云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

各州（市）人民政府，省直各委、办、厅、局：

《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2024年9月1日

云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

第一章 总则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员普通门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条 坚持保障基本，确保保障水平与经济社会发展水平相适应。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高医保基金使用效率。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。

第三条 本办法适用于本省职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员。

第四条 省级医疗保障部门负责全省职工医保门诊共济保障工作的业务指导。

各州（市）、县（市、区）医疗保障部门负责本行政区域内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。

各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作。

第二章 门诊共济保障

第五条 职工医保参保人员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。

第六条 在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊结算，统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

第七条 在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

第八条 普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

第三章 个人账户

第九条 在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年本省基本养老金平均水平的2%左右，具体划入额度为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。

第十条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。还可以用于支付：

（一）参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第四章 管理服务

第十一条 根据临床诊疗需求增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品备药品种和数量，做好供应保障。