四川省医药机构医疗保障定点评估细则

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。

第十条 医保经办机构应即时受理医药机构提出的定点申请材料。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。 

第四章  评估时间、方式及流程

第十一条 医保经办机构自受理申请材料之日起，评估时间不超过60个工作日。医药机构补充材料时间不计入评估时限。

第十二条 评估采用书面、现场等形式开展。各地根据当地实际情况选择评估形式，申请开通住院费用医保结算业务的医疗机构必须开展现场评估。

第十三条 评估流程包括评估告知、实施评估、出具评估报告三个环节。

（一）评估告知。医保经办机构受理医药机构提出的定点申请后，应对提出定点申请的医药机构进行评估告知。告知可采取出具书面评估通知或者通过电话、网络告知。委托第三方机构开展评估的，医保经办机构应同时告知受委托的第三方机构。

（二）实施评估。评估人员根据评估内容，采取座谈、查阅资料、实地查看、走访相关单位等方式对医药机构做出全面评估。

（三）评估结论。评估小组完成评估后出具评估报告。评估报告包括评估工作的基本情况、评估内容分析、评估结论等。医保经办机构组织评估的，评估报告应当由评估小组成员共同签名。第三方机构组织评估的，评估报告还应当由第三方机构法定代表人（负责人）签名，并加盖机构公章。 

第五章  评估规则

第十四条 评估采取基本条件评定和综合指标评分方式（零售药店定点评估可只采取基本条件评定方式），同时结合医药机构其他相关情况，做出全面、客观、公正的评估。评估结果分为合格和不合格。

第十五条 基本条件评定主要用于必备项目评估。医药机构不具备国家医疗保障局令第２号、第3号规定的申请定点基本条件或者有不予受理情形的，直接评估为不合格。

第十六条 综合指标评分主要用于可量化项目评估，对医药机构的服务能力等进行客观评分。各地根据评估内容设置评估指标的具体分值以及评估合格分数线。医药机构在申请医保定点时，经办机构应当告知本地具体的评估指标和评估标准。 

第六章  评估内容

第十七条 申请医保定点医疗机构的评估内容

（一）基本条件评定

1.基本情况核查

（1）核查医疗机构是否取得医疗机构执业许可证或诊所备案凭证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

（2）核查正式运营时间是否达到3个月；

（3）核查医疗机构主要负责人是否负责医保工作，是否配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（4）核查医疗机构是否开设与基本医疗服务有关的诊疗科室（项目）；

（5）核查卫生健康部门对医疗机构的评审结果。

2.服务能力核查

（1）核查医疗机构的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等是否符合医保协议管理要求；

（2）核查医疗机构医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息，是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（3）核查医疗机构是否具有与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备，以及设备操作人员是否具有符合要求的专业资质。

3.信息系统建设情况核查

（1）核查医疗机构是否具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接，并按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算；

（2）核查医疗机构是否按规定使用国家统一的医保信息业务编码；

（3）核查医疗机构是否建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种以及科室、医护人员基本信息等基础数据库。

4.不予受理情形再核查

（1）以医疗美容、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（3）未依法履行行政处罚决定的；

（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚决定的；

（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全承担违约责任的；

（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。