湖南省医疗保障二类主体信用评价指引(试行)(2024版)

关于印发《湖南省医疗保障二类主体信用评价指引（试行）（2024版）》的通知

各市州医疗保障局：

为建立健全定点医疗机构、医师医保信用记录和信用评价制度，推进定点医疗机构和医保医师等主体的医保信用评价，我们起草了《湖南省医疗保障二类主体信用评价指引（试行）（2024版）》，现印发给你们。该指引并非法律、法规、规章或其他规范性文件，仅供各地医保部门在开展二类主体信用评价工作时参照使用，并将根据相关法律文件的修订和医保基金监管实践的丰富不断完善。

湖南省医疗保障二类主体信用评价指引（试行）（2024版）

目 录

1.医疗保障信用评价概述

2.定点医疗机构医疗保障信用评价指引 

3.医保医师医疗保障信用评价指引

湖南省医疗保障局

2024年4月26日

医疗保障信用评价概述

一、定义

医疗保障信用评价是指基于全国医疗保障信息平台、省公共信用信息平台等信用信息，对定点医疗机构、医保医师等主体医疗保障信用状况作出的综合评价。

根据《湖南省医疗保障信用管理办法》（湘医保发〔2024〕12号）规定，医保信用评价由加分模块（分值占30%）和扣分模块（分值占70%）组成。医保信用级别设优级（A，85—100分）、良级（B，65—85分）、中级（C，40—65分）、差级（D，0—40分）四级。信用评定结果按年度更新。

各级医疗保障、人力资源和社会保障、卫生健康委等部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对信用主体实行分类管理，综合运用于信用主体的协议管理、检查稽核、医保信用支付、绩效考核、职称评定、处罚裁量等方面管理服务工作。

二、设计原则

坚持目标导向原则，以人民健康为中心，推动医保信用主体诚实守信，不断提高医保基金使用效率，全力维护公民医疗保障合法权益。

坚持奖惩结合原则，实施“加分”和“扣分”并行模式，发挥信用评价导向作用，让医保信用主体既清楚不可触碰的“红线”，又有清晰明确的奋斗目标和努力方向。

坚持客观公正原则，通过线上、线下全面采集信用信息，利用医保信息系统的大数据分析，自动生成信用评价结果，真实反映信用主体的信用等级。

坚持简约实用原则，既能满足目前医保服务的信用评价，又能适应医保服务改革的新要求、新方向。

三、医疗保障信用评价方法

1.医保信用评价工作原则上每年开展1次，于每年4月底前确定上一年度信用评定结果。

2.医疗保障信用主体的基础分均默认为70分，在此基础上根据加分项和扣分项的考核结果分别进行加、减，最后得分85—100分为优级（A）、65—85分为良级（B）、40—65分为中级（C）、0—40分为差级（D）。

3.同级定点医疗机构是指同一医疗服务价格类别，同类定点医疗机构先分中医（含中西医结合医院）、西医两大类，西医又分综合医院和妇产、儿童、精神、肿瘤、口腔、眼科等专科医院。同级医保医师是指病案首页中填写的科主任、主任（副主任）医师、主治医师和住院医师四级，同类医保医师先分中医（含中西医结合医院）医师、西医医师两大类，西医医师又分综合医院医师和妇产、儿童、精神、肿瘤、口腔、眼科等专科医院医师。信用主体涉及同级同类比较，本统筹区内少于10个的，可在全省范围内进行比较，由省医疗保障局提供数据支撑；全省数量少于3家的，跟本单位上年度比较，视改善情况加分。