过度政府化下的医改存疑虑

　　为了规避“美国病”的看病贵和不公平，我们选择了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。政府干预可能会解决医疗市场的垄断和信息不对称问题，但是这样就能解决中国医疗体系的所有问题吗？实际上1980年代我们对医疗体系进行改革的原因就是政府无法承受医疗体系的负担，随着生活水平的提高和疾病结构的变化，医疗支出的数额会不断增长，因此，当我们再次确定把医疗卫生制度作为公共产品提供，一定要避免再犯“英国病”。

　　英国的医疗体系实行分级保健制：一级保健为基础保健，由全科医生提供一般门诊服务；二级保健的主体是国立医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等，居民入院时必须通过家庭医生的转诊才能入院。在英国95％以上医院都是国立医院，住院医疗和急诊主要由国立医院来承担。这虽有利于社会公平，但医疗体系的效率肯定会受到影响，英国的医疗体系的效率屡遭质疑：全科医生只会开老三样——阿司匹林、抗生素和止痛片，急诊的排队时间平均4个小时，手术的等待期过长等。

　　实际上，“看病难，看病贵”的“中国病”不仅仅是靠“英国模式”或者“美国模式”就能解决。我们现在的基础更类似于“德国模式”，对我们来说，修正以前的制度比重新建立一套将基本医疗卫生制度作为公共产品的新制度更现实。

　　首先，市场主导的医疗保险模式已经被证明是不合适的。美国已经给了我们一个最好的证明。因此，中国经过市场化的挫折之后重新走上政府主导之路无疑是正确的方向。

　　第二，继续采用社会医疗保险模式也许是个更现实更可持续的选择。德国、法国和日本的医疗保险体系都采用社会医疗保险模式，医疗资金主要来源于雇主和雇员的缴费。德国医疗保险的缴费率是13.6％，其中雇主和雇员各占一半；法国雇主的缴费比率达到其工资开支总额的12.8％,工薪者本人缴费占其收入6.8％；日本各种医疗保险类型的缴费方式不同，政府掌管的医疗保险的缴费率为8.2％，雇员和雇主各负担一半。我国目前雇主医疗保险的缴费率为6％，个人医疗保险缴费率为2％，因此虽然我国居民社会保险综合缴费率水平较高，但是医疗保险的缴费率并不处在一个高水平。另外，并不把医疗产品作为免费的公共产品向民众无偿提供。医疗体系中都设置了患者自付费用的比例或标准，实际上这对增强民众的防病意识很有帮助。我们之所以会爆发“看病难，看病贵”的综合病，并不单单是我们的医疗保险模式出了问题，而是政府同时减少了对医疗体系的投入，并在减少对医疗体系投入的同时丧失了对医疗体系的监管。

　　第三，政府是这个体系的主导者，但政府应该减少医疗体系经办者的角色，这主要表现在四个方面：首先，因为基础医疗具有很大外部性，所以政府应该是公共卫生服务体系的资金主要供给者。其次，资金提供时应该更多的向底层医疗机构和农村医疗机构倾斜，并且政府需要严格监管资金使用。再次，对中国来说，将原有社会医疗保险模式向全民推进，比重新建立一套完全将医疗产品作为公共产品的模式更可行也更具有持续性。最后，政府作用应该更多地体现在对药品领域的监督和管理上。加拿大专利药价格审查委员会年报显示，按照汇率折算，美国的处方药平均是加拿大的1.63倍，法国的2倍，德国的1.6倍，英国的1.75倍。如果按照购买力平价计算，这个差距会更大。原因在于，美国政府不直接干预药品市场价格，药品价格主要由各商业医疗保险公司与药品生产或批发企业谈判制定，或通过集中采购，根据批量协商制定药品价格。而其他国家都用各种方法对药价进行管理和干预，比如法国和日本规定列入国家医疗保险报销目录的药品，全部实行政府定价。

　　中国经过一段痛苦的医疗体系失效期之后，迫切需要一种振奋人心的体系。但是我们要防止的是过度政府化，政府应该更多的是这个体系的监督者和最终负责人，而不应该是这个体系的完全经办人。