医疗机构为何冷落廉价药

    由此我们不难理解为什么中国的药品市场特别是由医院控制的这部分市场，存在“药品价格越高、医院的药品购销量越大”这样一种表面看来相当反常的现象。正是因为这一原因，导致目前施行的医院用药集中招标采购制度事与愿违。在目前的招标制度下，规定同一品种药物存在三个中标厂家，因此临床用药的选择性很大，替代品很多。医院普遍采取在中标的同类药品中优先选购价格高或折扣（回扣）大的药品的作法，而低价中标药品由于价格低、回扣少或没有回扣，医院拒绝进货。这一现象在业内称之为“死标”。这使得一些在降价后成本与零售价格接近的廉价药品，如青霉素，基本上从医生的处方中消失了。

  由于医院控制了药品零售的80%以上，从而主导了药品市场，而且由于患者缺乏必要的医药专业知识，无法自主选择药品，只能在医生的指导下用药。因此医生对药品的需求便替代了患者对药品的需求。因此，只要某种药品不在医生处方中出现或出现的机会过小，这种药逐渐“退出”医院市场也就在所难免了。因此，医院的内部处方量决定着一个品种甚至一个厂家的生死,“死标”现象使得一些疗效可靠的常用药品因价低利薄被人为地逐出市场，不但医院不愿意进货，而且药店也不愿销售，往往使得厂家不得不停产这种药品。
    医院的上述药品购销行为诱使制药企业抬高药品批发价格，一方面满足医疗机构购买高价药品的偏好，另一方面留出更大的利润空间用于以高额回扣、折扣的方式向医院返还收益。

    实际上，上述对医院药品进销差价率的管制方式是现行药品定价方法即所谓的顺加作价法的一部分，这种“高进高出、低进低出”的定价政策，刺激了医院和各个流通环节销售高价药的热情，由于控制药品销售终端的医疗机构倾向于购销高价药，这使得由顺加作价法带来的各流通环节购销高价药品的激励有了实现的可能，因此，国内药品流通领域的一个相当普遍的现象是一些疗效稳定、安全性高的低价药品没有人愿意销售，从而迫使药企停止生产这些药品。

    此外，国内公费医疗和城镇职工医保存在的机制缺陷也加剧了医疗机构的上述行为。医疗保险机构本应该作为医疗服务及药品的团购方，利用自己拥有的市场力量和专业技能实现对医疗机构的有效制约和规范，推动医院合理服务和合理定价。但目前我国医保机构显然没有做到这一点，不适当的医疗费用保险支付方式（主要采用按服务量付费的方式）不仅没有起到控制医疗费用的作用，反而进一步强化了医疗机构及医生过度服务、过度用药且偏好销售高价药品的行为。并且客观上推动了“医患合谋”：使得医保患者愿意听从医生的建议，接受过度的医疗服务和消费高价药品、排斥廉价药品。由此使得廉价药进一步失去了市场。

    上述原因正是廉价药品在国内市场上倍受冷落的根本原因。由此，我们也说明了国内药品市场上廉价药品短缺根源于国内医疗体制存在的制度弊端以及医疗保险体制的制度弊端，而不应该归咎于医药生产和批发行业的不规范行为，和廉价药品倍受冷落一样，医药工商企业的这些不规范行为恰恰是医疗体制弊端和医保体制弊端的结果，而不是廉价药品退出市场的原因。

    [1]这一结果并非中国独有，发达国家的管制经验早已表明，收益率管制会诱导被管制企业做大或夸大成本。因此会扭曲被管制企业行为，严重抑制被管制企业提高效率降低成本的积极性。台湾在1995年之前，也对医疗机构加价率进行行政管制，规定医疗机构购销加价不能超过20%，结果也导致医疗机构严重偏好使用高价药。

    [2]正如前面指出的，由于公立医院在药品零售环节具有双向垄断地位，药品采购几乎不占用医院的资金，因为绝大多数药企和销售商都给医院很长的回款期，甚至售后回款。因此，进销高价药并不增加医院的资金成本。