砍药价须治理招标采购的“先天缺陷”

　　另一方面，采购方的履约能力也令人担心。即使是在药品品种相对简单的基本药物招标中，个别量价挂钩、带量采购的执行结果也不乐观，承诺的采购总额与实际采购额之间相差悬殊。

　　此外，在以药补医体制下，带量采购也难以使药品购销环节中的商业贿赂行为从根本上得以消除。二次议价现象改头换面，以返点返利、现金回扣、采购点单费等隐蔽形式悄然存在。

　　而在基本药物带量采购仍需完善的情况下，启动公立医院非基本药物带量采购自然更是困难重重。今年年初，驻江西省卫生厅、北京市卫生局、宁夏回族自治区卫生厅纪检组联合调研组提交报告认为，实施药品带量采购、量价挂钩办法仍存在难点：一是药品用量难以确定；二是带量招标采购要求单一来源，质量和供应难以确保；三是全面实行带量招标采购，易引发市场矛盾。目前，我国有药品生产企业4700多家，每个品种的每个品规只确定一家中标，这将对药企产生较大冲击；四是如何确定量价关系，缺乏有效依据和科学评估指标。

　　目前，全国大多数省份仍采取网上限价的模式采购药品，只有少数地方探索药品带量采购、量价挂钩。如福建省采用“一品两规”分片确标，推动“带量采购”。以设区市为单位进行确标。全省划分为10个片区，严格按照“一品两规三剂型”和“一品一规一厂家”的原则确定中标药品，同一片区内执行统一中标药品，实现同区（城）同价。

　　两段式招标新思路

　　和基本药物量价挂钩、带量采购引发的普遍关注不同，“款价挂钩”分阶段招标模式的探索要低调得多。

　　尽管卫生部曾经一再强调，在集中招标采购过程中，医疗机构不得进行二次议价，但在实际操作中，各地进行集中招标制定价格后，医疗机构采购时还要进行二次选择，二次议价屡禁不止。

　　“把中标价作为结算价，可以被称作一站式采购。”长期关注药品流通领域改革的国务院医改专家咨询委员会专家李宪法表示，多年来的实践证明，一站式的公开招标采购不适合药品采购。两段式招标的模式适合中国国情，即不把中标价格作为结算价格，医疗机构可以根据采购数量、回款时间等实际情况与企业协商签订合同的结算价。

　　李宪法认为，这一模式和二次议价有本质不同。“二次议价的实质可以看做医院凭借自身的强势地位对医药企业的‘强买强卖’；两段式招标形成最终结算价格，依靠的是平等的市场谈判。比如，如果医院回款时间短，就可以通过谈判要求企业的药价下降一定比例。如果回款时间长，企业也可以上浮一定比例。”

　　李宪法表示，按照国内外通行的做法，中标价和结算价是价格形成的两个过程。目前，可以以省为单位，根据医保和新农合的支付能力进行零售价（支付价格）的审核，可是最终的结算价必须依据医疗机构的实际情况在采购过程中形成。实际上，形成结算价的过程本身就是一种市场行为。

　　“我认为，现在以省为单位的集中采购整体政策框架不用改变，生产商通过其代理商或者直接来投标报价，然后由卫生部门以省为单位形成一个中标候选品种目录，确定医保和新农合的支付价。在这个基础上，卫生部门应该考虑以市地为单位，结合当地医疗机构的实际需求进行联合遴选，最后签订药品买卖合同。”李宪法说。