娄底市医疗保障局行政处罚决定书
娄医保罚决字〔2025〕第2号
当事人（姓名或名称）：娄底东方医院
主体资格证件名称及号码：52431302792398968C
住所或地址：娄底市娄星北路与大汉路交汇处
法定代表人（主要负责人）： 卢志农
2024年娄底市打击欺诈骗保暨违法违规使用医保基金专项整治行动，娄底市医保检查组于2024年11月11日至16日对娄底东方医院2022年10月1日至2024年9月30日期间发生的所有直接或间接涉及医保基金支出的医疗费用及服务行为进行现场检查，发现你单位涉嫌重复收费、超标准收费、分解住院、提供不必要的医药服务、串换诊疗项目、虚构医药服务项目的行为。
2025年3月6日，经局领导批准，对你单位予以立案调查。
经依法依规依程序立案调查，你单位存在以下事实：
重复收费、超标准收费、分解住院、提供不必要的医药服务、串换诊疗项目、虚构医药服务项目的行为，造成医保基金损失金额338368.34元。
你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款的规定，属于违法行为。
上述事实，主要有以下证据证明：
1.执法人员执法证复印件；2.娄底东方医院的《医疗机构执业许可证》《民办非企业单位登记证书》、医院法人委托书、委托人、受托人身份证复印件；3.《娄底东方医院检查报告》、《娄底东方医院2024年市级检查结果处理意见》；4.《娄底市医疗保障局现场检查通知书》、娄底市医疗保障局取证单45份及下附病历评审表、住院病案、医嘱单、病理诊断报告、住院病人费用汇总、费用结算单、询问笔录等证据清单共1079页、娄底市医疗保障局电子表格60份（检验科、影像科、DR、CT等违规数据明细表）、《娄底市医疗保障局检查笔录》。
你单位配合调查，积极整改，主动退回了违规费用。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五项规定，按照罚过相当原则，对虚构医药服务项目以外的违法行为适用从轻处罚。
综上，你单位行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款规定。鉴于你单位配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一、二、三、四款及第四十条第三款，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五项的相关规定，现责令你单位改正上述违法行为，退回造成损失医保基金金额338368.34元，并对你单位作出如下处罚决定：对重复收费、超标准收费、分解住院、串换诊疗项目造成的医保基金损失金额83264.16元处1倍罚款，对提供不必要的医药服务造成的医保基金损失金额155324.48元处1.5倍罚款，对虚构医药服务项目造成的医保基金损失金额99779.7元处4倍罚款，共计处罚款715369.68元。
请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定。
请将退回的医保基金缴到：
收款银行：中国邮政储蓄银行娄底市新星支行
户名：娄底市医疗保障局（基本医疗收入户）
账号：94300101000317108700002
将罚款缴到：
收款银行：农业银行娄底春园支行
户名：娄底市财政局非税收入汇缴结算户
账号：18580901040004548
逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。
如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向娄底市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向双峰县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。
娄底市医疗保障局 2025年5月19日
粤公网安备 44190002000244号