终结公立医院双垄断才能回归其公益性

　　谈公立医院的“双垄断”

　　公立医院在医疗服务市场上的垄断地位，及其在药品零售环节的双向垄断地位，根源于管办不分的医疗体制。作为医疗行业监管者的卫生行政部门，同时又是公立医疗机构的行政主管部门，有意无意地对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。正是由于这个原因，使得尽管中央政府明确提出鼓励社会资本进入医疗行业政策已经20多年，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构依然少得可怜、弱得可怜。

　　由于绝大多数医院是公立医院，公费医疗和医疗保险定点医院也就绝大多数是公立医院，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的行政垄断地位。由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它事实上就垄断了处方药零售业务。处方药销售占国内整个药品零售额的75%左右，因此，公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位；面对患者，医院处于卖方垄断地位。

　　有些人不承认公立医院具有上述行政垄断地位。本文无意争论此事，只给出2个众所周知的典型事实：

　　第一个事实是，近10年来中央数部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今几乎没有多少医院执行这一政策。医院购药回款期基本都在半年以上，相当一部分长达1年。但即便如此长期拖欠货款，医药企业还不得不继续向其供应药品，公立医院在药品购销市场上的强势地位由此一目了然。

　　第二个事实是，公立医院的药品零售价是其实际采购价（不是名义采购价或开票价）的数倍甚至数十倍，医院的药品销售利润非常高，远高于全社会的平均利润水平，并且近20年来一直如此。可以佐证这一点的是近20年公立医院的发展速度，一方面，近20年来财政对公立医院的投入很少，平均只占公立医院运营费用的5%左右；另一方面，公立医院的大部分医疗服务项目是亏本的。然而，在政府投入很少、医疗服务提供又亏本的情况下，近20年来公立医院在固定资产建设方面突飞猛进，合理的解释就是药品零售这一部分产生了很高的利润（近年来，设备检查费和医用耗材成为另外两个暴利来源。和药品暴利一样，它们实质都来自于公立医院在医疗服务上的行政垄断地位）。

　　经济学的基本原理是，在一个竞争性市场上，能够长期维持的价格只能是等于供给成本的价格。供给成本包括生产、运输、储存成本以及税费等。换句话说，长期内竞争充分的市场没有超额利润。如果一个市场长期存在超额利润，该市场肯定是缺乏竞争的垄断性市场。因此，公立医院的药价高企、药品利润丰厚，只能是因为公立医院在药品零售环节缺乏竞争，存在垄断。

　　严格讲，说今天的公立医院拥有垄断即市场独占地位并不准确。的确，公立医院尤其是大型三甲医院尽管竞争压力很小，但是绝非没有竞争。因此，严谨的说法是其拥有“寡头”地位，或者说中国的医疗服务市场是“竞争不完全的市场”。

　　相关新闻：卫生部长陈竺：公立医院必须体现公益性

　　7月3日，在“医院改革与人才工程高层研讨”暨上海交通大学中国医院发展研究院、医药卫生人才工程上海培养基地挂牌仪式上，卫生部部长陈竺做了“中国公立医院改革的顶层设计”主旨演讲。陈竺在演讲中表示， 广大公立医院作为向人民群众提供基本医疗卫生服务的平台，必须体现公益性。

　　陈竺说，要解决让群众“看得起病”的问题，一方面需要进一步扩大基本医保覆盖面，提高筹资水平，同时必须改革当前医院补偿机制中存在的严重弊病，有效控制医疗费用的不合理增长。

　　陈竺指出，目前我国医疗机构实施的按项目付费、药品加成等，构成以药养医的补偿机制，不仅落后，更构成对医务人员的腐蚀，鼓励医院以创收为导向，造成药价虚高、诱导服务、医患关系紧张、看病贵等一系列问题，可以说在这样的补偿机制下，公立医院无力控费用；应借鉴和开展按病种付费等改革探索，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用。

　　陈竺说，广大公立医院作为向人民群众提供基本医疗卫生服务的平台，必须体现公益性。目前我国每千人床位数正逐步和发达国家差距缩小，但是在周转率等方面与发达国家还有明显差距，三级医院的床位周转率普遍超过100%，县级医疗机构也超过90%，但是一级医院、包括乡镇卫生院不到60%，医改必须推进区域卫生规划，优化优质医疗资源布局；完善医疗服务体系，使之布局合理，上下联动，包括实施分级诊疗、社区首诊、双向转诊等。同时，改革医疗机构内部管理，提高医疗质量，优化服务流程。

　　陈竺还表示，未来医疗机构改革中应该为民营医院留出空间。2010年的数据显示我国私立医院数量已经超过7000所，占医疗机构总量的30%，但民营医院床位数只占总床位数的11%。非公立医院发展，需要多方多措施支持，包括完善商业保险和补充医疗保险；改革社会办医的执业环境，允许医生多点执业等。

　　新成立的上海交通大学中国医院发展研究院以参与国家公立医院改革的理论和实践探索为宗旨，同时配合上海市公立医院改革试点，致力提升医院管理理论、创新医院管理模式、加速培养专业人才；在此基础上借鉴国内外医院管理及其他行业先进的管理模式，创建“上海交通大学医院管理集团”，向其他地区输送管理模式、托管或经营其他医院等。