解决药价虚高需打破药品的经营垄断

　　第三是加强社区医疗服务机构的建设（包括农村），这也没有什么大的问题，我给一个“中等分”。

　　再有是基本药物政策。中国目前三大基本医疗保险的一般用药目录已远远超过了基本药物的范围，如果再反过来实施限制性的基本药物政策，确实有些令人费解，遇到阻力也在情理之中。因此如果打分，我看“得分困难”。

　　最后是公立医院改革，这是医改的难点、重点，涉及到接近两万家医疗机构的体制改革问题。国企改革已经给了我们很多经验和启示，虽然我们都知道改一定比不改好，但不太知道如何改。因为涉及到太多的责任、利益、权利的再分配，所以我看只能给个“不定分”。

　　（作者系北京大学光华管理学院教授）

　　统筹性和权威性需加强

　　□余晖

　　迄今为止，中央和地方政府有些医改配套方案还没有完全出台，政府投入还没有完全到位，这时候要看新医改是否产生一些成果，还为时尚早。

　　实际上，这个过程中已经暴露出很多问题，比如基本药物招标和零差价政策在30%社区和基层医疗机构推行后，价格反而更高了；药品零差价之后基层医院亏损如何补贴等。另外，虽然选了16个城市进行公立医院改革试点，试点方案都没有公开；药事服务费政策更是待字闺中。政策的调整成为必然。医保用药的招标采购办法现在还在征求意见过程中；而基本药物政策的调整，也已经由卫生部转移到国家医改办。所以，如果按照标准的效果评估的结果链来看，我们对医改的评估还处在对“投入”、“活动”和“产出”三个环节的“过程评估”阶段。

　　从对过程的评估来看，在基本医疗保险中的城市居民医疗保险和“新农合”、公共卫生服务均等化和基层医疗卫生服务体系建设这几方面，各级政府确实增加了不少投入，其产出指标应该是可以获得监测数据的。但如果供方市场只聚焦在各类医疗机构，而忽视了医生、医护人员是不行的。医护人员完全可以和服务机构分开，是独立的群体，不需要“被事业化”到医疗机构里去任职。尤其是基层社区医院这块，如果可以放开现行政策，使医护人员成为自由职业者，可以自由选择与各类医疗机构合作，则不但可以放活现有各类医疗机构中的人力资源存量，还可以吸引广大的体制外人力资源，从而节省政府对医护人员的培养投入，使提供的社区医疗卫生服务更加完善。

　　另外，公立医院改革实质是去行政化，这是完全正确的，也符合医改方案中说的“政事分开和管办分开”原则。但今年4月出台的公立医院试点意见里，却把有关卫生行政部门指导公立医院改革的职能作了如下定位：第一要全行业管理，第二要对医疗服务行业进行监管，第三要对公立医院内部的运行机制进行管理。这一文件导致各地在公立医院改革方面犹豫不决。因此，是时候考虑将公立医院改革的职能转给各级医改办了。

　　管办不分会影响到医疗服务供给市场无法扩容，从而导致医疗成本上升，使医保覆盖面扩大和医保水平提高的效果严重打折。当然还会造成其他的问题，如构成对医保机构购买医疗服务机制形成的障碍——本来医保机构只需要跟医院谈判，但如果管办不分，医保机构还要跟各地卫生行政部门进行谈判。

　　下一步的医改展望，我想有这么几条：第一，需要加强医改工作的统筹性和权威性。参与医改的各部门之间利益协调非常困难。好在现在已经决定为国家医改办配备15个正式的编制，各个地方也会照此执行。这有利于加强医改工作的统筹性和权威性，并提高办事效率。第二，在一些关键但依然模糊不清的问题上，如管办分开等，亟待负责这项工作的高层领导定调子。