浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)

（五）累计记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；

（六）一次性记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

第六章 记分执行

第三十二条 医疗保障部门拟对相关责任人员违法违规使用医疗保障基金行为予以记分的，应当在行政处罚事先告知或者协议处理征求意见环节一并将相关责任人员的责任认定情况书面告知定点医药机构，由定点医药机构通知相关责任人员。

定点医药机构对拟作出的行政处罚、协议处理进行陈述、申辩时，可一并对拟责任认定情况提出陈述、申辩意见。

第三十三条 经办机构在作出协议处理决定或收到行政处罚决定书之日起5个工作日内，根据相关人员记分情况出具处理通知书，并于3个工作日内送达相关责任人员发生本次记分处理行为所在的定点医药机构。如果相关责任人员系多点执业（就业）的，还应抄送其他执业（就业）定点医药机构。

第三十四条 相关责任人员登记备案状态需要维护为暂停或者终止的，其所在定点医药机构根据记分处理结果维护登记备案状态。由于定点医药机构未及时维护相关责任人员登记备案状态，造成医保基金损失的，定点医药机构应当承担违约责任。

第三十五条 记分以行政处罚、协议处理作出时，或者本实施细则第二十七条第二项中情形发生时作为记分时点。

第三十六条 在同一次监督检查中，发现相关责任人员有不同类型违法违规使用医疗保障基金行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分。

多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。

担任多家定点零售药店主要负责人的人员，在各定点零售药店记分应累积计算。

第三十七条 行政处罚、协议处理决定被依法变更或者撤销的，相应记分应当变更或者撤销。

第七章 异议申诉

第三十八条 定点医药机构或者相关责任人员对记分结果、登记备案状态动态维护有异议的，可自收到记分决定之日起10个工作日内，以书面形式向做出处理部门提出申诉，说明理由并提供相关证明材料。陈述申辩材料需经相关责任人员签字并由定点医药机构签字盖章确认。

第三十九条 经办机构应当自收到申诉材料之日起20个工作日内完成复核，向定点医药机构反馈复核意见，由定点医药机构通知当事人。

对存在争议的专业问题，医疗保障部门可以组织相关专家进行评议或者委托第三方专业机构出具评估意见。评议、评估时间不计入复核意见反馈时限。

第四十条 定点医药机构对经办机构的记分结果有异议的，可以请求同级医疗保障行政部门协调处理。

第八章 修复恢复

第四十一条 相关责任人员因违法违规使用医疗保障基金行为受到记分处理后，符合以下情形之一的，可以申请记分修复：

（一）参加医疗保障政策法规和相关知识学习的；

（二）参加政府部门组织的涉医保领域的公益活动的；

（三）参加政府部门组织的涉医保领域的政策研究的；

（四）协助医疗保障部门开展医疗保障基金使用监督工作的。

相关责任人员一次性被记分达到12分的，不予记分修复。

第四十二条 记分修复的减免幅度为：

（一）参加医疗保障政策法规和相关知识学习的，一次减免1分；

（二）参加政府部门组织的涉医保领域的公益活动的，一次减免1分；

（三）参加政府部门组织的涉医保领域的政策研究的，一次减免1分；

（四）协助医疗保障部门开展医疗保障基金使用监督工作的，一次减免2分。

第四十三条 在一个记分周期内累计最高减免记分3分。

对于相关责任人员的记分修复，由其所在定点医药机构向经办机构提出记分修复申请。经办机构自收到申请之日起10个工作日内完成对相关责任人员整改情况的审核，向定点医药机构反馈审核意见，由定点医药机构通知当事人。

第四十四条 相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满前15个工作日内，由相关责任人员提出申请，经其所在定点医药机构同意后，报送经办机构评估。经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内完成评估，向定点医药机构反馈意见，由定点医药机构通知当事人。

第四十五条 定点医药机构根据经办机构反馈的评估意见维护相关责任人员的登记备案状态。

通过评估的，相关责任人员医保支付资格予以恢复，登记备案状态维护为正常。暂停资格恢复的，一个自然年度内记分累积计算；终止资格恢复的，应当重新登记备案并作出服务承诺。

未通过评估的，相关责任人员医保支付资格不予恢复，登记备案状态不予变更。

第四十六条 经办机构应在每季度首月15日前向同级医疗保障行政部门报送上一季度定点医药机构相关责任人员的记分和处理情况。

第九章 监督管理

第四十七条 各级经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理。

第四十八条 各级医疗保障行政部门及时将定点医疗机构、定点零售药店涉及医疗保障基金使用的相关人员的记分与处理情况依部门职责通报同级卫生健康、药品监督等行政管理部门。

卫生健康、药品监管等行政管理部门定期将查处的符合记分情形的违法行为通报同级医疗保障行政部门，经办机构依据规定采取措施规范定点医药机构医保支付资格管理。

第四十九条 各级医疗保障行政部门鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会组织等力量广泛参与，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。

第十章 附则

第五十条 本实施细则自2025年3月1日起试行。