江西试行中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理

关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知。

赣医保字〔2024〕48号

各设区市医保局、财政局、卫生健康委：

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）和《江西省人民政府办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）等精神，进一步深化医保支付方式改革，探索完善符合中医药特点的医保支付方式，推进中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作，促进中医药传承创新发展，现就有关事项通知如下。

一、工作要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于中医药工作的重要论述，坚持中西医并重，传承精华、守正创新，补短板、强弱项、扬优势、激活力，充分发挥中医药特色优势，推进中医药和现代科学相结合，推动中医药和西医药相互补充、协调发展。持续深化医保支付方式改革，按照有利于中医药事业发展、确保医疗服务质量、体现区域实际特点、严格把握病种准入标准的要求，充分发挥中医药“简便验廉”的特色和优势，对中医优势病种推行按疗效价值付费的医保支付支持政策，提高中医药服务的公平性、可及性和可获得性，控制医药费用不合理增长，推动提供中医药住院服务的定点医疗机构规范诊疗服务、提高服务效率，提升基本医疗保险基金使用效率，更好满足人民群众对中医药健康服务的需求。

二、病种范围

按照中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定的原则，我们遴选制定了《江西省第一批适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》（详见附件，以下简称《推荐目录》），并按要求实施动态调整。各统筹区可根据上述遴选原则，以《推荐目录》为基础，结合本地实际和结算数据，通过收集病种、初步筛选、专家论证、发文报备等流程，遴选确定本地中医优势病种，实施动态调整。在确保质量安全和疗效前提下，采用中医传统治疗方式达到与西医治疗同等治疗效果的，医保按中医疾病名对应西医诊断名称形成的病种（组）费用同等标准进行支付结算，引导中西医同病同效同价。

三、医疗机构管理

经卫生健康部门批准的具有中医诊疗服务资质并提供中医住院服务的医保定点医疗机构（含中医、中西医结合医疗机构以及设有中医科的综合医院等，以下简称“定点医疗机构”），有开展相关病种中医药治疗服务经验，具备独立中医优势病种住院治疗所需病区、实施中医适宜技术治疗相关诊疗场所、设备和足够数量执业资格的专业医师、护理人员，能够承担中医优势病种诊疗服务，并自愿遵守相关医保支付政策的定点医疗机构，均可根据本院实际情况，在《推荐目录》中选择本院具备条件开展的中医优势病种，向业务主管部门报备，推进中医优势病种按疗效价值付费改革工作。报备资料应包含：

（一）卫生健康部门颁发的执业许可证，综合性医院需设置专门中医科室和独立病区。

（二）相关中医注册医师执业证书。

（三）本医疗机构中医优势病种的入院标准、临床路径、诊疗方案、出院疗效判定标准等。