广东省基本医疗保险用药管理暂行办法

第十八条 《广东医保药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内国家谈判药品纳入“乙类药品”管理。

广东省医疗保障行政部门按国家规定确定中药饮片甲乙分类，《广东医保药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。

第十九条 参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付，参保人不先行自付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。

“乙类药品”个人先行自付的比例由各统筹地区医疗保障行政部门确定，并报广东省医疗保障行政部门备案。

第二十条 支付标准是基本医疗保险参保人员使用《广东医保药品目录》内药品时，基本医疗保险基金支付药品费用的基准。基本医疗保险基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。广东省医疗保障行政部门按照国家规定制定支付标准和调整规则。

第二十一条 广东省医疗保障行政部门按照国家相关规定建立《广东医保药品目录》准入与支付标准衔接机制，国家和省组织药品集中采购（以下简称集中采购）中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准。国家已制定支付标准的直接执行。

第二十二条 协议期内，如有国家谈判药品的同通用名药物上市，其支付标准按照国家医疗保障部门规定标准执行。

第五章 医保用药的管理与监督

第二十三条 综合运用协议、行政、司法等手段，加强《广东医保药品目录》及用药政策落实情况的监管，提升医保用药安全性、有效性、经济性。

第二十四条 定点医药机构应健全组织机构，完善内部制度规范，建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度，并将“进、销、存”数据上传到广东省医疗保障信息平台。提高医保用药管理能力，确保医保用药安全合理。

第二十五条 将《广东医保药品目录》和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。加强定点医药机构落实医保用药管理政策，履行药品配备、使用、支付、管理等方面职责的监督检查。

第二十六条 建立目录内药品企业监督机制，引导企业遵守相关规定。将企业在药品推广使用、协议遵守、信息报送等方面的行为与《广东医保药品目录》管理挂钩。

第二十七条 基本医疗保险用药管理工作主动接受纪检监察部门和社会各界监督。加强专家管理，完善专家产生、利益回避、责任追究等机制。加强内控制度建设，完善投诉举报处理、利益回避、保密等内部管理制度，落实合法性和公平竞争审查制度。

第二十八条 对于调入或调出《广东医保药品目录》的药品，专家应当提交评审结论和报告。逐步建立评审报告公开机制，接受社会监督。

第六章 附 则

第二十九条 凡例是对《广东医保药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围、备注等内容的解释和说明。

西药部分，收载化学药品和生物制品。

中成药部分，收载中成药和民族药。

协议期内的国家谈判药品部分，收载谈判协议有效期内的药品。

中药饮片部分，收载基本医疗保险基金予以支付的饮片。

医疗机构制剂部分，收载基本医疗保险基金予以支付的限于生产医疗机构使用，或经药品监管部门批准可在其他定点医疗机构调剂使用的医疗机构制剂。

第三十条 发生严重危害群众健康的公共卫生事件或紧急情况时，广东省医疗保障行政部门应根据国家医疗保障行政部门的授权临时调整医保药品支付范围。

第三十一条 本办法由广东省医疗保障行政部门负责解释，自2024年11月1日起施行，暂定有效期为3年。