娄底市中医医院违规使用医保基金遭查处

娄底市医疗保障行政处罚决定书娄医保罚决字〔2024〕第1号

当事人（名称）：娄底市中医医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码12431300447171842L

地址：娄底市乐坪西街742号

法定代表人（主要负责人）：贺军民

本机关于2024年1月11日对2023年湖南省飞行检查交办你单位涉嫌串换诊疗项目、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、重复收费、超标准收费的行为予以立案调查。现查明，你单位在2021年5月1日至2023年5月31日期间存在串换诊疗项目、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、重复收费、超标准收费的问题，造成医保基金损失51.43万元。

你单位未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款和第二款的规定，属于违法行为。

以上违法事实，主要证据如下：

证据一：执法人员执法证复印件；

证据二：娄底市中医医院的《医疗机构执业许可证》《事业单位法人证书》、医院法人委托书、委托人及受托人身份证复印件；

证据三：《湖南省医疗保障局飞行检查报告》、湖南省飞行检查组反馈问题登记表26张、湖南省飞行检查组证据清单及65页书证资料、湖南省飞行检查组电子证据21份；

证据四：《娄底市医疗保障局现场检查通知书》、娄底市医疗保障局证据清单及书证共19页、娄底市医疗保障局电子证据2 份、《关于娄底市中医医院医保检查电子证据的情况说明》《娄底市医疗保障局检查笔录》。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2024年1月16日，本机关向你单位送达《行政处罚告知书》（娄医保罚告字〔2024〕第1号），告知你单位拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知你单位在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。你单位认可违法事实，反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本机关认为，你单位的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构不得违反诊疗规范过度诊疗、不得串换诊疗项目、不得重复收费、不得超标准收费”和第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，属于违法行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计51.43万元。

你单位在本机关调查该案件过程中配合调查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料，主动退回造成医保基金损失金额。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五款之规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，你单位串换诊疗项目、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、重复收费、超标准收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的相关规定。鉴于你单位配合调查，积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二、三、四、六款，中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五款的相关规定，责令改正违规行为，约谈你单位负责人，并对你单位作出如下行政处罚决定：对串换诊疗项目、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、重复收费、超标准收费的违法行为造成医保基金损失金额51.43万元处1倍罚款51.43万元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述行政处罚决定。

请将罚款缴到：

收款银行：农业银行娄底春园支行

户名：娄底市财政局非税收入汇缴结算户

账号：580901040004548

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向娄底市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向双峰县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

娄底市医疗保障局

2024年2月6日