新医改，距离我们有多远

     新医改的“万字意见书”确定了今后医改的方向，医疗将突破市场性的藩篱，重新回归到公益性。新医改的方案让原本翘首以待的普通民众更加热血沸腾，心中萌发了无限美好的遐想。仿佛医改离我们很近，犹在面前。然而，中国医药体系的诟病由来已久，冰冻三尺非一日之寒，若要融冰也不是一朝一夕的事。医改距离我们到底有多远呢？或许并不近。

 医疗从市场到公益 医改面临艰难转身

    从2006年开始，历经3年的激烈讨论和不断修改，在社会各界翘首期盼下，新医改方案终于出台了。4月6日，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生改革的意见》，紧接着，4月7日又印发了《医药卫生改革近期重点实施方案( 2009~2011年)》。意见和实施方案接连出台，可见这次医改推出准备之充分，也折射出中国政府推行新医改的坚定决心。

　　据悉，国务院已成立了以副总理李克强为组长，16个部门参加的深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织和协调改革工作，有关部门正在抓紧研究制定相关配套文件和操作性文件，并将于近期陆续出台。

　　医疗制度改革最难的是协调好主管部门、医院、医生、患者这四方的利益，新医改方案是否能否改善这些错综复杂的博弈关系？广为诟病的看病难、看病贵问题，是否能得到解决？不管答案如何，可以确定的是，对医改来说，这是一次艰难的转身。

　　从市场到公益

　　与2008年10月14日的征求意见稿相比，这份1.3万余字的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，采纳了很多人们对医改所提出的建议，一些反对呼声较高的内容则被取消。从新医改方案和征求意见稿的对比可以看出，原本各个利益相关部门和团体的意见分歧，已经获得了一定程度的统一。

　　新方案重新明确了政府在医疗体系中的主导地位，对医药卫生体制改革的目标分为两步：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，切实缓解“看病难、看病贵”问题；到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。

　　新方案中最大的亮点是明确“基本医疗卫生制度”是一种公共产品，这表明医疗改革摈弃了原来过度市场化的做法，向公益性回归。老百姓终于盼到了曙光。

　　方案中的一些内容被认为具有长远的战略性意义。新医改方案有很多新意，比如走向全民医保、公共财政补需方、鼓励社会资本进入医疗服务领域、推进公立医院的法人化改革、注册医师合理流动、对民办、公办高校学生一视同仁等等。所有这些，都是新公共管理理念在医疗卫生领域中的具体体现。

　　在未来3年(2009年~2011年)，各级政府将总计投入8500亿元用于医改，财政部副部长王军表示，增加的8500亿元医改投入，中央和地方投入比例为4∶6，主要用于支持五项重点改革，其中2/3用于需方，1/3用于供方。投入供方的钱，其着力点也主要是用于提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构、人员的服务能力与水平，使供方能够更好地向需方提供服务。这笔投入会向中西部倾斜，以促进基本公共卫生服务的逐步均等化。

　　可以说，千呼万唤始出来的新医改方案，甫一亮相，便让人有无限遐想。

　　想象中的馅饼

　　新的医改方案虽然让人惊艳，但也并不像一些人鼓吹的那样近乎完美，一些概念被混淆了，对医改抱有很大期望的普通民众，可能最终会觉得所有最初以为会有的好处不过是想象中的馅饼。且不说未来3年内，在城镇工作的人群会达到4亿，城镇居民人口会达到7亿，要实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，并非易事。

　　现行医改的大方向保障的是基本医疗服务，新医改更主要的是提高医改的覆盖率，强调人人享有基本医疗卫生服务，这对于原来没有医保的人来说是莫大的福音，但对于原来已有医保的人来说，医改前后的改变可能感觉并不明显。看病住院的花销恐怕依然很高，医保能报销的比例也没有大的差别。而现在医保实际报销的比例是很低的，进口药物、材料费等很多费用是不在报销之列的，并且有报销上限。中国目前实行四种形式的医疗社会保障，即“公费医疗”(主要适用于公务员和部分国有事业单位)、“城镇职工基本医疗保险”、“城镇居民基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”，后三种永远不可能达到公费医疗的福利程度。

　　虽然政府会在3年内投入8500亿，但这些钱平均到每个人头上，数额并不太多，而实际上，这笔钱很大一部分还会用于改善基本公共医疗服务，具体到一个城镇居民，感觉也不会太明显。公立医院取消药品加成形成的亏空，也需要一大笔钱来填补。

　　此次《方案》明确，“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”，而且在逐步取消药品加成后，医院由此减少的收入还要“通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决”。也就是说，公立医院取消药品加成后，很可能会提高医疗服务价格和护理价格，如此一增一减，医改方案没有也不可能承诺医疗服务的费用会有大幅下降，即使药价下调了，但患者看病费用总额也许不降反升很大。

　　更糟糕的结果可能是，因为医生与患者之间的信息不对称，政府监督效率不高，社会监督基本没有等诸多原因，有很多方法可以规避基本药物制度的管制，基本药物制度的作用可能有限。也就是说，虽然新的医改方案明确要求降低药价，但实际操作中，药价很可能并不会降低。患者将可能面临比现在更加严重的看病贵问题。不能指望依靠悬壶济世的医者良心解决问题，重要的还是制度建设。