医保机构在医院面前缺乏“话语权”

　　--提升统筹层次，改革医保支付方式

　　基层医保机构及专家认为，提升统筹层次，实行省级统筹，应是未来医保的发展方向。“如果山东省17市的医保联合起来，成立医保协会，就有了与大医院谈判的能力。如果医保病人占到医院业务份额的百分之四十到五十，医院就会重视医保，就会坐下来协商，就不敢推诿病人。如果能占到其业务量的70%，医院一定会毕恭毕敬，‘超支自理、结余归己’的原则就一定会发挥作用，过度医疗行为就会得到控制；而医保病人与医院发生纠纷，医保机构也会参与维权，提高病患的话语权。”李晓说。

　　目前，国内大中城市医保主要采取6种结算方式:按项目付费、按病种付费、按单元(人次、床位)付费、按人头付费、单元结算加高额补偿的付费、总额预付费等等。

　　北京大学光华管理学院教授刘国恩认为，医保付费方式不应该是单一的，而应是多种付费方式的组合。具体如何组合，是由各地的医保和医疗机构谈判的结果。在任何国家，付费机制的完善都是医保机构与医疗机构之间“重复博弈”的过程，至少需要经过两三年乃至更长时间才能实现博弈的均衡。

　　济南市社保局有关负责人认为，总额预付制必须与单病种付费结合起来，医院才不会简单分配医保资金，给10万元就接收10个病人，才能杜绝推诿病人的现象发生。

　　为此，基层医保部门建议:一、国家应出台单病种指导价格，在指导价格的基础上，各地根据经济社会发展情况适当上浮或下调，如北京上海可以上浮20%，西部省份下调20%，其他省份执行指导价格。单病种付费的病种多了，就会影响医院的诊疗行为。

　　二、制定医用耗材的医保目录。目前，医用耗材价格差异较大，如输液器价格从2元到近20元不等；手术缝合既可用线，也可用紊合器，而紊合器既有1000多元的，也有二三千元的。要控制医疗费用过快增长，不仅要控制药价，也应从耗材、诊疗项目等进行全方位控制。尽快制定医用耗材的医保目录，确定医保报销范围。