医事服务费上去了 药费是下还是上

　　医改实行多年，但“看病难，看病贵”仍广受大众诟病，根源问题没有得到解决。在医药不分的体制下，传统的招标只招的是“入场券”，而医生的处方权决定了病人最终使用的药品种类和数量；而简单的医药分开，医院、医生的收入得不到合理补偿，将会出现医院积极性不强、医生怠工，最终导致病人“看病难”。笔者试图从香港高薪养廉找到借鉴，在“医药分开”前提下，形成高薪养医，政府补贴的新补偿机制，同时辅以廉政建设保障，实现政府小投入，撬动公众大利益，解决医疗公共服务的有效性。

　　药费与医事服务费：此消彼长或是双涨

　　医改进入了“深水区”。但是，这个深水区中有哪些问题，以及这些问题应如何按其轻重缓急排序，还尚待进一步讨论。笔者以为，目前需要特别关注的一个核心问题是“对医疗卫生提供者的补偿”，若这个问题未能适当解决，其他问题（如管办分离等）的解决也难落到实处。补偿问题包括补偿渠道（结构）、补偿水平、实现补偿的具体形式等。药品零差率、医事服务费等议题都是这个问题的表现。

　　大幅度地提高医事服务费，是解决补偿问题的一次有重大意义的尝试。

　　北京、深圳等地在公立医院改革中，率先对城市的三级医院动刀，很有气魄地取消药品加成，同时大幅度地提高医事服务费。这是值得称赞的。过去，医院/医务人员长期依赖让病人消费尽可能多的物化劳动（特别是药品、耗材）以赚取差价的方式获得补偿，而医疗卫生技术人员的劳动价值（智力和体力）没有得到充分的体现，这当然与“定价”不恰当有关。大幅度地提高医事服务费，开启了完全扭转这种状况的进程。同时，这有利于激励专业技术人员的工作积极性，减轻他们的心理压力（开大处方拿回扣是有“良心”成本的）。

　　并且，与基层医疗机构相比，三级医院收取很高的医事服务费，这种价格杠杆的作用也有利于分流病人，对实现分级医疗定会有促进作用。取消了药品加成，自然期待药品费用会下降。于是，导致补偿结构即医疗费的结构发生变化。但是，结构的变化并不自然地意味着水平的变化。医疗总费用是否能下降，增幅能否减缓，仍然是一个值得关注的问题。

　　这一举措仍然面临一个潜在的巨大风险：医事服务费上去了，药费并没有下来，从而推高医疗卫生消费的成本。

　　这个风险会不会发生，很大程度上取决于药品的价格，准确地说是医院药品进价。假设新的进价高出过去同类进价的15%，则必然出现服务费和药品费双升的局面。虽然有医保支付，但是社会总成本上去了。因此，规范药品采购是保障新政策成功的主要环节。许多经验表明，要实现这一点是比较困难的。虽然国家发改委多次降低许多药品的价格，但是不少地方的调查发现，招标采购的药品价格，总体上没有反映出与发改委发布的信息相一致的趋势。