医疗服务到底该如何组织，是否能市场化？

　　那时的医院主要为穷人服务，这些病人受教育少，不能评估医生的服务，跟医生间的信息不对称特别严重。医生跟他们没有经常交往，他们被医生“宰”的可能性最高。加上这些病人自己付不起钱，医院靠慈善捐赠维持，这时，服务方、受益方和付钱方是分开独立的三方。如果医院是以赢利最大化为目的，医生可能像前面谈到的儿童医院那样“宰病人一把”，或说“宰捐赠机构一把”，或者干脆只顾讨好捐赠机构，不顾病人死活。所以，在那时的美国，医院全部是非营利机构，没有股东，也没有利润分红。

　　后来的医疗技术改变了医疗服务体系，并导致医疗产业化。其中，1895年发现的X光射线很快被用于医疗诊断，各类手术技术也得到快速发展和广泛应用。到二十世纪初期，中高收入群体生病时不能再由医生来家里治疗，因为医生没法随身携带这些庞大的X光设备、手术台。医生带医疗箱走访各家各户的景象开始成为历史。

　　更具体讲，在二十世纪头三十年，美国社会经历了许多变化，迫使医疗组织进行根本改革。第一，医疗技术以及各种新药与治疗方法的出现使治病成本快速上升；第二，随着越来越多的美国人从家里到大众医院治病，对医生的教育和资质认定越来越严，这不仅增加医生的教育时间和学费投入，而且限制了医生的供给，使医生数量增长缓慢，导致医疗的人力成本增加；第三，美国人收入快速上升，对健康的需求当然增加，需求快速增加而医生供给相对增长较慢，造成了医疗价格不断上涨。美国社会当时经历的变化跟今天中国正在经历的非常相似。

　　根据当时的一些研究，到1929年，一般美国家庭一年花3%左右收入在医疗上，但如果有比较严重的病发生并要住院，住院费平均为家庭收入的10%左右。健康开支的增加为医疗保险的发展奠定基础，因为在医疗费用微不足道时不会有人在意医疗保险。1929年后，美国的医疗保险公司相继出现。到1958年，四分之三的美国人有不同种类的医疗保险。1965年，联邦政府推出Medicare和Medicaid两项医疗保险项目，主要为65岁以上老年人提供医疗费补贴。

　　医疗科技、医疗成本、医疗保险和政府医疗福利等因素带来一个结果：到1960年代末，美国人都被从家里赶到医院和诊所就医，对正式医疗服务、正规医疗机构的需求大增，能够付、也愿意付的医疗经费猛增。在这个基础上，美国医疗产业诞生了，到今天，医疗以及相关行业占美国经济总量将近三分之一。

　　当然，在所有美国人都加入正规医疗后，医院不再靠慈善捐赠维系了，其收入一方面来自病人掏腰包，另一方面来自医疗保险公司和政府医疗保障。保险公司付费表面上看跟病人付费不同，但实际上可以把他们看成一体，因为买了医疗保险的病人可以选择去哪家医院，只有在病人选择了去一家医院得到服务后，保险公司才会给那家医院付费，因此，决定权在病人，病人对医院的评估最关键。这时，正规医疗服务不完全是医疗提供方、病人和付费方三方独立的局面，交易主要是医院和病人之间，因此，这时候的医疗交易中，信息不对称问题不像原来的慈善医院那么严重。