联合用药可使更多冠心病患者胆固醇达标

　　血浆胆固醇水平是冠心病危险的重要预测因素，血浆胆固醇升高，则冠心病的发病率及死亡率升高。高胆固醇血症是冠心病的主要可调整因素之一，降低胆固醇水平可降低冠心病事件的发生率。根据全美胆固醇教育计划（NCEP）的成人治疗专门小组III（ATP III）指南推荐的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标，对于患有冠心病或冠心病等危症的患者，LDL-C治疗目标为<100毫克/分升；无冠心病或冠心病等危症，但至少存在两个危险因素的患者应<130毫克/分升；无冠心病或冠心病等危症，危险因素少于两个的患者应<160毫克/分升。
 
　　他汀类药物应用的局限性
 
　　在过去50年间，已经开发出了多种代表不同调脂治疗策略的药物。1955年，烟酸成为首个调脂治疗药物；1961年胆汁酸鳌合剂上市；1967年贝特类药物上市。但这些药物或副作用大或费效比低，临床使用情况并不理想。直到1987年，代表血脂异常治疗新进展的他汀类药物问世，并开始广泛用于临床治疗。然而，根据我国第二次血脂治疗现状的调研结果显示，在使用他汀类药物治疗的冠心病患者中，达到治疗目标LDL-C<100毫克/分升的高危患者和LDL-C<70毫克/分升的极高危患者比例分别只有39%和23%。
 
　　随着循证医学证据的不断积累，NCEP ATP III指南对LDL-C的治疗目标也向着“更低一些更好”的方向推进。然而，在使用他汀类药物治疗的患者中，大部分未能达到LDL-C治疗目标，这是为什么呢？
 
　　他汀类药物主要抑制肝脏胆固醇的合成，其疗效具有剂量依赖性，要增强LDL-C的降低效果，需要加大治疗剂量。可是，任何一种他汀类药物均存在“6规律”，即药物剂量加倍，LDL-C仅进一步降低约6%。也就是说，他汀类药物在初始剂量后采用翻倍剂量进行治疗所获得的进一步治疗效果相对较小。不仅如此，随着他汀类药物剂量的增加，不良反应的危险性也随之上升，大剂量他汀类药物治疗会导致相当多患者的肝酶水平超过正常上限的3倍以上，比如阿托伐他汀的剂量由40毫克增加至80毫克时，转氨酶水平升高的患者比例由0.6%上升至2.3%。
 
　　抑制吸收
 
　　降低血浆胆固醇的新途径
 
　　人体内胆固醇有两个主要来源，即肝脏合成和肠道吸收。肠道吸收的胆固醇来源于饮食和胆汁，在每天进入肠道的1300～1700毫克胆固醇中，大约一半被吸收。胆固醇在肠腔内被胆汁酸乳化形成混合脂质微团（胆固醇微团），微团将脂质由肠腔运送至肠黏膜表面，经肠道细胞吸收后游离胆固醇被酯化并装配成乳糜微粒 （CMs）分泌入淋巴，继而进入血液。