药品网络销售企业报告信息表

药品网络

销售类型*

□ 自建类     □ 入驻类     □ 自建+入驻

联系人*

姓  名

电  话

身份证件类型

证件号码

传  真

电子邮箱

主  体

信  息

企业名称*

社会信用代码*

主体业态（可多选）*

□ 药品上市许可持有人 □ 药品生产企业 

  □ 药品批发企业  □ 药品零售企业

药品生产（经营）

许可证编号*

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

网站信息

（自建类）

网站名称*

网络客户端应用程序名

网站域名*

网站IP地址*

服务器存放地址*

非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

入驻药品网络交易第三方平台信息（入驻类）

药品网络交易

第三方平台名称*

入驻店铺名称*

入驻店铺主页链接*

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。

                            法定代表人（主要负责人）签字：

单位盖章：

                                              年     月     日