上海市中医医院医生一不小心开了10倍药量

　　正常剂量182克却开1800克 中医院医生"开错药"遭诉

　　病人到医院问诊配药，不料医生“一时糊涂”，将药错开成正常剂量的10倍，药价也贵出9倍多。“幸好我及时发现，否则一次吃了10倍的量，岂不要命？”8月3日，读者陈女士致电本报，反映她在上海中医医院石门路门诊部的遭遇。

　　两年前，陈女士被诊断出乳腺癌后动了手术，此后一直在调理身体。去年7月起，她在该院接受中医辅助疗法，并定期配中药服用。7月29日下午，陈女士又一次去医院就诊，打算配齐接下来14天的药量。

　　之前负责的医生正好有事，另一位医生接待了陈。不料，在药房拿药时，新医生开出的药价吓了她一大跳：原本只要500元不到的中药，这次竟要价4000多元。

　　“我一直吃这种药，价钱怎么可能突然涨了10倍？”陈女士又惊又疑。她急忙回去找医生询问，并找来药剂师。经药剂师核对，医生开出的药将近1800克，而正常剂量应为182克。

　　原来，医生一时疏忽，将药的剂量“放大”了10倍。对此，陈女士十分生气：“要是当时我没发现，付4000元事小，一次吃10倍的量，出问题谁来负责？”

　　记者致电上海市中医医院，工作人员解释，陈女士服用的药属浓缩型颗粒药剂，和草药的计量单位不一样，医生一不小心弄错计量单位。院方已对此事做出调查和处理，并希望能向陈女士当面道歉。

　　相关阅读：医生开错药就会受到“警示”

　　一天面对上百个人开出不同的处方，稍微一疏忽就容易出错。为了防止出现不必要的差错，江苏省人民医院借助网络平台，建立了江苏省首个临床合理用药警示系统，对医院用药进行实时监测，经4个多月试用，反映良好。期间，有100多名（次）医生受到“警示”。

　　据了解，药品数量每15年左右翻一番，对于医疗人员来说，药学信息量以几何级数增长，人的大脑难以很好地容纳处理这些信息，从而增加了临床合理使用药品的难度。

　　正是基于这些考虑，省人民医院今年上半年开发了这套警示系统。药剂科主任吕良忠介绍，合理用药警示系统，将抗生素等20类共1000多种西药品种纳入知识库，于今年7月在门诊科室进行试用。

　　该系统利用网络信息技术，建立一个关于药物知识的信息平台，其内容涵盖了过敏人群及老人儿童用药等特殊人群用药、给药时间、给药途径、给药剂量、给药频率、注射剂型的溶媒选用、有无配伍禁忌、有无相互作用等方面。

　　利用这一信息平台，可在处方流程的不同环节实现处方质量管理。如在医生工作站可增加医嘱辅助系统，即医生开具处方，一旦出现不合理之处，将弹跳出相应的信息框，提醒医生修改医嘱。据了解，在阶段性小结后，该警示系统将扩展至医院病房用药。

　　利用这一信息平台还可建立处方点评系统，能对既往处方进行自动化点评，便于医院对不合理处方进行回顾性分析和总结。对经常出现或严重的问题，医院专家质询组将对相关医生进行协调干预。对有争议的问题，医院专家组经讨论后决定是否修改药品知识库，促进临床合理用药。