重庆博爱医院骗取国家医保金

　　虚挂床位套取医保金

　　检察官称，博爱医院运用的一种骗术是，通过医院员工借来的医保卡“虚挂床位”，虚拟办理住院。“虚挂床位”的具体操作手法是：医护人员拿着借来的医保卡，在住院记录上虚列几种疾病，按医保制度规定开出处方，当成真的病人住院、开药、检查等，最后上报给医保中心。医保中心根据住院手续及药品清单进行报销。

　　仅从住院报账清单上看，一切都合规合矩，可说是无懈可击。但这种情况竟是一些医生为了完成业绩多获提成，从亲戚朋友处借来医保卡办理虚拟住院。

　　为了完成“业绩”多获提成，博爱医院内外科医生不择手段，分别从亲戚朋友手中借来医保卡，采取“虚挂床位”方式报假医保。

　　证人罗某称，他是涪陵社保局职工，参加的是城镇职工医保，其身体一直很好，近年没有因病住院过。博爱医院就是他姐姐工作的单位，自己也一直没因生病在博爱医院住过院。

　　但是，事实却使人难以置信。“博爱医院病历档案反映我在2008年12月3日住院治疗13天，这个档案应是医院伪造的。还有，住院治疗费8968元和报账后的6114元，以及自费额2854元，对于我来说都是虚假的，我也没给博爱医院缴纳过2854元钱。”罗某如是说。

　　警方结果查明，原来是罗某在该院工作的姐姐，曾从他妻子处借过医保卡使用。

　　“小病大医”开“阴阳处方”

　　检察官介绍，博爱医院骗取医保金时，运用得较多的招数就是“小病大医”。

　　“小病大医”是由医生开两张处方——“阴阳处方”。一张是开给病人价格低的实际用药处方即“小处方”，另一张是上报医保中心报帐而虚开、多开、价格高的用药处方即“大处方”。“大处方”与患者“小处方”的价格差额，就是医院的利润。

　　具体方法是：医生对前来看病的五保户、低保户患者，尽量扩大检查项目，开处方时开两张：一张处方是医生按患者的实际病情开出，尽量用低价药，患者基本没有实际损失。另一张处方，则是医生虚开的药品和检查项目，有的药品没有，是虚拟的；有的即使有，也是尽量多开；有的却是用高价药代替患者实际拿到的低价药。

　　医生在开“大处方”时，要标注“×”记号。药房工作人员看到画“×”的处方后，就明白了医院负责人薛友海交待过的，画“×”的“大处方”上的药品和治疗项目，必须上传到医保报销网络，用于骗取医保和民政救助资金。

　　博爱医院采取“小病大医”、虚增治疗费的方式，骗取医保金140149元。薛友海听到风声后，曾令人将部分“大处方”烧掉，企图毁灭证据。

　　检察官：加强对医保金的监督

　　据了解，当前常见的医保诈骗违法犯罪有三种：

　　一是医疗服务机构诈骗。有的医院采取虚开医药费、虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法“捞钱”，为未参保人员报销。

　　二是参保机构诈骗。一些参保单位少缴医疗保险费，不按规定办理社会保险登记，瞒报缴费工资基数。

　　三是参保者诈骗。参保者通过非法渠道开具或伪造虚假住院票据、住院病历，通过报销程序套取医保金。

　　办案检察官就该医保诈骗案分析认为，目前的监管滞后，主要通过对诊疗结束的病史进行审核，以判断定点医疗机构和参保人发生的医疗费用是否合理。这种事后检查，不能及时发现定点医疗机构的不合理检查、治疗、用药等违规行为。

　　据此，检察官建议，医疗主管部门应加强对各个医院参保人员就医过程的监督，严把病人资格审查和保障关。同时，广大参保人员不能随便将自己的身份证、医保卡随意借与他人，不给犯罪分子可乘之机。