公立医院药价虚高的根源分析

　　事实很清楚，正是现有的规则，让公立医院的医护人员无法体面劳动、体面生活，而不得不把药价弄高。因此，只有切切实实地推进体制改革，公立医院药价虚高的顽症才能得到根治。

　　需要指出的是，基本药物零差价政策会导致返点和回扣这种违规违法的药品营销模式大面积蔓延到基层卫生院和社区卫生服务中心的药品购销行为之中，进一步恶化药品流通环境，降低药品流通效率，不仅无助于降低药价甚至还会抬高药价。这一点已经被各地的零差价实践所证实，因此应该放弃该政策。

　　在2009年推行基本药物制度以前，基层医疗机构的药品销售不受15%药品加成管制约束，而是由其根据市场情况自主采购、自主确定零售价格，只要不超过国家最高零售价即可。在这种制度下，批零差价归基层医疗机构所有，采购价越低，其获利也就越多。由于基层医疗机构面临着零售药店和民营诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多。为了获得更多盈利，一般而言，基层医疗机构会想方设法，寻找性价比高的进货渠道，并且在可能的范围内竭力压低采购价。尽管加价率均超过40%，甚至达到100%左右，但由于采购价很低，其零售价甚至还低于当地政府药品集中招标为公立医院设定的中标价，更低于国家发改委(或当地发改委物价部门)规定的最高零售价。

　　这种机制促使基层医疗机构有很强的动力与供应商谈判，尽可能降低药品采购价，从而通过充分的市场竞争形成相对合理的价格。由于争相从价格较低的进货渠道采购药品，推行基本药物制度以前，基层医疗机构中很少出现返点和回扣现象，也基本没有药价虚高的问题。

　　今年我们在各地的调研中了解到，由于目前设计出来的基本药物制度要求各地在基层医疗机构中实行基本药物的集中招标并推行零差价政策，基层医疗机构 (尤其是乡镇卫生院)已经开始和药企协商返利和回扣问题。道理很简单，执行零差价政策相当于实施了药品加成管制。为了获得更大的利益，各地首先在基本药物的集中招标环节中设法留有不少高价中标的药品，同时在降低平均中标价上做做表面文章。基层医疗机构在实际采购中自然会让“高价标上量、低价标流标”。由于实施零差价政策，基层医疗机构不能直接从基本药物的销售上获取利益，但是它们完全可以向那些提供高价标的医药企业要求 “服务”、“返点”甚至赤裸裸的“回扣”。

　　还需要指出的是，不能指望通过加强政府监管杜绝基层医疗机构的上述暗箱操作行为。坦率地讲，目前公立医院向医药企业争服务、拿返点，其医生拿回扣，是众所周知的普遍现象。这一现象已经存在多年，各级政府束手无策，医药企业则是敢怒不敢言。虽然政府屡屡出台各种行政化措施进行治理整顿，寄望于各种检查，但基本上没有效果。理论上，政府应该能够管好数量有限、集中于大中型城市的三级医院；但是如果政府连三级医院都没有管好，如何能够管好数量众多、分散在农村地区的乡镇卫生院呢？根治这种扭曲现象的根本措施是釜底抽薪，消除这种模式产生的土壤，即药品加成和药品零差价管制。