横板桥镇立志村卫生室违规使用医保遭处罚

关于横板桥镇立志村卫生室门诊基金使用违规情况的处理通报

全县各定点医药机构：

2024年4月18日，群众举报隆回县横板桥镇立志村卫生室在门诊报销中存在冒名顶替报账的违法违规行为，我局于4月23日组织执法人员对立志村卫生室进行检查，通过调取2024 年1-3月补偿数据综合分析、核查就诊患者补偿登记本、医生开具处方明细、医保系统结算信息、药品随货同行单、进销存台账等进行全面检查，现将检查发现的问题及处理结果通报如下：

一、检查发现的问题

1.冒名顶替：查廖某吉2024年4月4日和5日就诊时用他人名字冒名顶替享受门诊医保待遇2次，就诊总费用102.68元，其中医保基金支付71.48元。
2.虚计费用：2024年1-3月期间无艾条进销数据却开具灸法(艾条灸)，使用量493人次，金额4930元，其中医保基金支付 3451元。
3.将自费项目违规纳入医保补偿：2024年1-3月期间将自费项目门诊静脉输液、门诊诊查费违规纳入医保补偿，金额共计15307.3元，其中医保基金支付10715.11 元。
4.未按照规定保管财务账目、会计凭证、治疗检查记录、药品和医用耗材出入库记录等资料，无法查实具体药品耗材的进销存明细。
上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五、十六条的规定。

二、处理情况

1.约谈横板桥镇卫生院院长、分管院长及立志村卫生室法人刘国华，要求立行立改。
2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条相关规定，责令该村卫生室退回冒名顶替违规补偿、将自费项目违规纳入医保补偿及虚计灸法(艾条灸)等问题涉及医保违规支付金额14237.59元；对冒名顶替及虚计灸法(艾条灸)造成医保基金损失金额3522.48元处骗取金额二倍标准罚款，罚款金额7044.96元；合计21282.55元。
3.暂停横板桥镇立志村卫生室涉及医疗保障基金使用的医药服务3个月(2024年4月23日起--2024年7月22日止)，暂停期间，责成横板桥镇中心卫生院在立志村卫生室张贴公示，引导参保群众就近选择其他定点医疗机构就诊，保障参保群众的医保权益。
4.责成横板桥镇中心卫生院对立志村卫生室存在的问题进行指导并协助整改到位，我局将在一个月后组织执法人员进行复核。
5.将处理情况在全县范围内进行通报。

隆回县医疗保障局 2024年4月30日