太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院负责人被查处

　　卫生部30日通报山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。两医院相关负责人被查处。
 
　　山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。
 
　　卫生部通报指出，经现场检查发现，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要问题包括：一是缺失有关规章制度。两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。特别是太原公交公司职工医院，血液透析室的管理十分混乱。
 
　　二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。
 
　　三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医院对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。
 
　　山西省卫生厅、太原市卫生局已于2009年3月3日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
 
　　通报指出，两所医院发生的血液透析感染事件，暴露出医院在依法执业、建章立制、规范管理等方面存在诸多薄弱环节；医院管理者和医务人员的医疗安全意识淡薄，对预防和控制医院感染的工作措施执行不力；基层医疗机构、企业医院仍存在监管漏洞。
 
　　通报强调，各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要汲取深刻教训，增强医疗安全意识，切实采取有效措施，保障医疗安全。各级卫生行政部门要对辖区内的医疗机构开展血液透析治疗的情况进行全面检查。对疏于管理，存在严重隐患的医疗机构要限期整改，对违反规定，问题严重的医疗机构要停止开展血液透析。
 
　　据悉，卫生部将采取“飞行检查”的方式，在全国范围内实施不定期检查，对有规不依，有章不循的医疗机构进行严肃处理和通报批评。