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心血管病用药误区:调整用药不及时

2008-09-06 18:05:37    来源:  作者:
    患者男性,68岁,陈旧性前壁心肌梗死10年,气短1月,加重不能平卧伴咳泡沫痰两小时。1月来平时每次快走时出现气短、咳嗽,休息后可缓解。两小时来,劳累后气促、大汗。有高血压病史20余年,最高180/110毫米汞柱, 否认糖尿病及慢支等病史。吸烟20年,已戒10年。
 
    体检:血压170/90毫米汞柱;心率120次/分;呼吸急促,40次/分。听诊两肺满布水泡音。心电图显示前壁心肌梗死(OMI);急诊X线胸片:两肺重度淤血;血氧分压(PO2)88毫米汞柱,二氧化碳分压(PCO2)35毫米汞柱,血氧饱和度93%,pH值7.5;血糖不高。血脂:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高(3.4 毫摩尔/升); 甘油三酯(TG)基本正常(1.7毫摩尔/升);高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)略低(0.91毫摩尔/升)。前几天的心超显示:心尖部室壁瘤,左室射血分数(LVEF)降低(40%,正常≥50%)。
 
    诊断:冠心病,陈旧性前壁心肌梗死,慢性左心衰急性发作,肺水肿;高血压3级,极高危患者;血脂异常。
 
    本院治疗
 
    (1)入院后抢救:立即酒精吸氧、吗啡5毫克皮下注射;强心、利尿、扩血管:速尿40毫克静注,西地兰0.4毫克静注,静滴硝普钠25微克/分钟开始,每5~10分钟增加5~10微克,直至达到80微克/分钟。患者血压在用药两小时后降至140/80毫米汞柱左右,心率100次/分,呼吸30次/分。但是1小时后呼吸困难加重,呼吸45次/分,心率130次/分,血压渐降至90/56毫米汞柱,急查血气PO258毫米汞柱,PCO230毫米汞柱, 血氧饱和度80%,pH值7.45;加大吸氧流量及浓度,同时静滴多巴胺10微克/千克/分钟后仍无好转。
 
    (2)同时口服药物:阿司匹林150毫克,每天一次;辛伐他汀20毫克,每晚一次;继用美托洛尔12.5毫克,每天两次;硝苯地平缓释片20毫克,每天两次;消心痛15毫克,每天四次;卡托普利(开搏通)12.5毫克,每天两次;速尿40毫克,隔日一次;氢氯噻嗪50毫克,隔日一次,氯化钾缓释片1.0,每天三次;螺内酯20毫克,每天一次;地高辛0.25毫克,每天一次。
 
    (3)考虑到患者心衰肺水肿合并呼衰、呼碱代酸, 影响了血液动力学。故主要治疗调整:面罩无创呼吸机辅助呼吸,呼气末正压给氧,雾化气道、吸痰、静注氨茶碱0.25克,分次注射5%碳酸氢钠200毫升。半小时后患者气短明显减轻,血液动力学参数渐改善:呼吸25次/分,心率90次/分,血压110/70毫米汞柱,血气PO298毫米汞柱, PCO240毫米汞柱, 血氧饱和度100%, pH值7.40。三日后将静脉药渐减至停用;口服调药两周后,病情平稳出院。
 
    (4)4月后门诊PET显像示:前壁OMI存活心肌较少(<5%)。 冠状动脉造影检查发现: 左前降支(LAD)中段85%左右的狭窄,未放置支架;右冠状动脉(RCA)近端70%狭窄, 放置支架1枚;继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。其中,将美托洛尔改为比索洛尔(康欣)5毫克,每天一次, 将卡托普利改为福新普利(蒙诺)10毫克,每天一次,将地高辛减量至0.125毫克,隔日一次。仍保持血压110/70毫米汞柱、心率60次/分左右。
 
    (5)12周后患者病情仍较平稳,复查静态+运动核素心肌显像,OMI前壁呈坏死性病变,其他心室壁无明显缺血性改变。血压110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂:LDL-C已经正常(2.05毫摩尔/升),HDL-C也升高(1.03毫摩尔/升)。心超显示LVEF增至50%。
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