药品网络交易第三方平台备案表

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备案主体

信  息

企业名称*

住  所*

办公场所*

社会信用代码*

互联网药品信息服务

资格证书编号*

法定代表人

姓  名*

联系电话*

身份证件类型*

证件号码*

主要负责人

姓  名*

联系电话*

身份证件类型*

证件号码*

药品质量安全管理机构负责人

姓名*

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身份证件类型*

证件号码*

网站信息

网站名称*

网络客户端

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非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供药品网络交易第三方平台服务。

                            法定代表人（主要负责人）签字：

单位盖章：

                                              年    月    日