附件3
药品网络交易第三方平台备案信息
备案编号：（ ）网药平台备字〔 〕第 号
| 企业名称 |
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| 法定代表人 |
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| 网站名称 |
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| 网络客户端 应用程序名 |
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| 网站域名 |
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| 网站IP地址 |
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| 电信业务经营许可证编号 |
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| 非经营性互联网信息服务备案编号 |
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填表说明：
一、药品网络交易第三方平台备案编号中，（ ）内填写省份简称，〔 〕内填写年份，“第 号”填写6位数流水号和3位数变更号。
二、办理备案，如：（京）网药平台备字〔2022〕第000001-000号、（沪）网药平台备字〔2022〕第000023-000号。
三、变更备案，按照平台变更次数进行编号，如是第一次变更的：（京）网药平台备字〔2022〕第000001-001号，如是第二十次变更的：（沪）网药平台备字〔2022〕第000023-020号。
四、备案信息中包含多个网站名称、多个网络客户端应用程序名、多个网站域名的可并列填写，使用 / 进行分隔。
备案部门（公章）
备案日期： 年 月 日
粤公网安备 44190002000244号