祛瘀正宫贴是不是真药？治疗子宫腺肌症有效果吗？

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　　知识链接：子宫腺肌症不孕的处理

　　目前对子宫腺肌症合并不孕症患者的最佳治疗方案尚未能达成共识。其治疗方法包括：药物治疗、腹腔镜或剖腹的子宫腺肌瘤剔除手术、手术联合药物治疗、子宫动脉栓塞术以及磁共振引导聚焦超声等，但尚缺乏RCT的循证医学证据。

　　（一）  药物治疗

　　促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）公认为首选的药物。GnRHa对子宫腺肌症的治疗机制尚不明确。GnRH激动剂可以短暂抑制下丘脑垂体性腺卵巢轴，使体内雌激素水平下降，导致子宫异位病灶萎缩，子宫体积缩小，减轻症状。另外，GnRHa 可增加子宫内膜的容受性。一项有关应用GnRHa治疗子宫腺肌症与受孕率的关系研究显示，用药后9例自然怀孕，所有妊娠发生在完成治疗后1个月至12个月内，显示子宫腺肌症合并生育能力下降的患者采用GnRHa可以促进受孕，而且作者推荐若在完成药物治疗后的6个月内或药物治疗后第一个月经周期后未妊娠者则应积极助孕【5】。国内临床观察资料显示应用GnRHa治疗子宫腺肌症合并不孕患者的受孕率达75.0%（9/12）【6】。Khan KN等【7】研究发现在患有子宫腺肌症的低生育能力妇女中使用GnRHa治疗后子宫内膜的巨噬细胞数量显著减少，提高胚胎移植成功率。Mijatovic等【8】资料显示不孕伴子宫腺肌症患者经过GnRHa治疗后行IVF或ICSI的妊娠率与不伴子宫腺肌症的不孕症患者相似。

　　（二）  保守手术

　　虽然子宫腺肌症不孕患者经手术治疗有妊娠的个案报道，但保守手术与药物治疗比较前者的妊娠率较低。可能的原因：(1)由于病灶广泛，手术切净率低；(2)术后难以避免盆腔粘连，子宫畸形，宫腔粘连，和宫腔容积减少等情况，而影响受孕。(3)手术过程难以避免地使子宫内膜异位病灶进入子宫肌层，增加子宫内膜进入子宫肌层的概率，发生率30%【5】。(4)与子宫肌瘤剔除术比较，子宫切口周围血供较差，子宫肌层张力下降，术后子宫破裂的风险有可能增加。一项临床观察资料显示：采用保守手术治疗子宫腺肌症后，9例自然妊娠，其中1例在妊娠12周发生子宫破裂【9】。

　　盆腔去神经支配治疗：近几年国外学者采用开腹或腹腔镜下骶前神经切除术(PSN)及子宫神经切除术(UNA)治疗原发及继发性痛经，取得了较好的效果。原理：盆腔脏器感觉神经传导通路由位于骶骨前的下腹部神经丛到达脊柱，因此切断骶前神经干可阻断痛觉传导通路。此两种手术均切断大部分宫颈感觉神经纤维，从而减轻子宫疼痛。适用于药物治疗无效，要求保留子宫的患者，也可提高妊娠率。但术后有可能出现副交感神经功能障碍相关的并发症，如腹泻、便秘、泌尿系统症状、阴道干燥、性交不快或极度兴奋等。用药后或不特殊处理均可明显改善以上症状，其他极少见的并发症包括：右侧髂动脉损伤、乳糜样腹水及单侧阴唇水肿等。

　　（三）保守手术与药物联合治疗

　　因为药物治疗可以短暂地抑制异位子宫内膜病灶的生长，而手术治疗子宫内膜异位症相关疾病的有效率大约50%，所以联合保守手术和药物治疗（GnRHa或达那唑）得以在临床应用。一项研究发现，165例有症状的子宫腺肌症患者接受保守手术治疗，分为GnRHa联合治疗组与单纯手术组，结果显示：2年随访发现联合治疗组比单纯手术组有更高的症状改善率，更低的症状复发率，但两组临床妊娠率无显著差异（联合治疗组妊娠率79.5%，而单纯手术组74.1%），成功分娩率也无显著差异（联合治疗组72.7%，单纯手术组63.0%）。因此，手术与药物联合治疗方案有更高的症状改善率，更低的复发率。因此，认为对于严重子宫腺肌症合并不孕的患者建议选择联合治疗方案【10】

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