服用中药该如何确定用量

   新版《药典》将重新考虑中药用量规定
 
    临床用药之所以大剂量见效，这可能是饮片问题导致的。著名中药专家金世元和中药炮制专家王孝涛，都表达了上述观点。王孝涛说，在药市有一些个人私设药材加工区，违规加工饮片，以图低价出售。“药行里的药材是分一、二、三等的，但患者拿着处方到药房抓药，能得到什么质量的饮片，就只能听天由命了！”
 
    金世元对中药深有研究。他说历史上附子主产区在四川绵阳的江油地区，修根、浸泡卤水、切片等各种工序，都很有讲究。但现在湖北、河南、山东等地都生产附子，“市场上已经没有真正的川乌了”，伪品、劣品很多。
 
    附子、细辛、乌头等有毒中药，《中华人民共和国药典》对其用量有所规定，然而为了提高疗效，临床医家不得不屡破禁规。
 
    张炳厚是北京中医医院有30多年临床经验的老专家，他临床用药，常围绕主症，加大经方的君药剂量，即使是麻黄、细辛等中药。他认为不论文献记载还是口头相传，还没听说过这方面不良反应。
 
    当然，中药剂量绝不是越大越有效，首先必须保证安全。比如大黄，既可治疗肝炎，又有肝毒性。然而有意思的是，一项关于大黄的量-效/毒关系研究发现，肝损伤模型动物对大黄的耐受量比正常动物更大，二者竟相差8倍。这似乎为患病情况下，大剂量有针对性地使用有毒中药提供依据。
 
    因剂量限制而备受诟病的《药典》，是怎样制定的呢？全国政协委员周超凡既是当年药典的制定人，也是较早认识到剂量问题的呼吁者。他说，1975年参与制定《药典》的医生以浙江、江苏等地的南方医生居多，北方医生一般用量较大，但参与的很少。后来他发现了剂量规定不符合临床应用，就多次呼吁修改，“但一下子改动过大，不好办。”
 
    在会上，周超凡传递了一个积极信息，在2010版《药典》中，将取消“用量用法”等标准，而是收录到“临床用药须知”里，仅供临床医生参考而不作为硬性规定，这将把医生从中药传统剂量的局限和束缚中解脱出来。
 
    大剂量是对付疑难重病的“利刃”
 
    老中医李可曾说过，“《伤寒论》就像一位勇猛的将军，但是现在这个将军没有了刀和剑。剂量就是《伤寒论》的刀剑。”因为把握了这看似超越常规、实则准确的方剂用量，李可拾起“被缴的武器”，屡建奇功。
 
    仲景经方一两到底重多少，一直是个“历史谜团”，从古至今有几十种纷繁复杂的考证结果。从李时珍书写《本草纲目》的明代起，因为度量衡的变化，人们看不真，拿不准，药方剂量开始锐减。近年对此问题的关注，则是1983年柯雪帆“一两约为15.625g”的说法引发的。广安门医院副院长仝小林是此结论的拥趸者，北京中医药大学傅延龄教授则认为一两约为10g，这些观点都远大于通行3g的折合标准。
 
    经方的特点之一，就是药少力雄。仝小林做了统计，《伤寒论》中4味药以下的方子占一半，8味药以下的方子占到九成。因此虽然单味药加大了剂量，方子总量并不大。他认为，将《伤寒论》的一两折合为15.625g以后，临床治疗急危重症和疑难病时，常能取得较好的临床疗效。他讲述了大剂量葛根汤治疗斜颈、大黄黄连泻心汤降糖、大剂量附子治疗胃瘫等病例。“小病小调理，这无可厚非。但在解决疑难急症，拿不下来的时候，大剂量是个途径。”
 
    伤寒学者聂惠民对此表示谨慎态度，她强调“不能光说量，剂量间的配比关系更重要”。临床要取效，关键是辨证准确，用药剂量要随着地区、季节、人群灵活掌握，绝不是药量越大，效果越好。
 
    一位业内资深人士，对经方使用大剂量表示了不同观点。他认为现代和东汉仲景时期人的体质有很大不同，无论体力还是对寒暑的调节耐受能力都有所减弱，古人可能适用大剂量，但今天城市人的体质恐怕难以承受。此外，这对于国内有限的中药资源也是一种浪费。
 
    本次研讨会是中国中医科学院“仲景论坛”的内容之一。该院副院长刘保延认为，药量对于中医临床疗效非常重要，可以考虑作为一个学术问题专门研究。
 
    采访手记
 
    经方剂量的话题，其实业内已经讨论了20多年。主要围绕仲景时代的一两到底相当几克的核心问题，从3g到16g有数十种不同观点。之所以想把这个问题搞清楚，归根到底还是为了提高临床疗效。
 
    近年来，在大剂量用药方面，一些专家积累了有益的临床经验，而这些来之不易的成功案例，都是冒着超越《药典》规定的风险。为了寻求理论支持，他们找到了经方一两相当15g的证据，提出如今药材的有效成分降低、药专方能力宏等根据。然而与此同时，业内也不乏反对大剂量用药的呼声，时代变迁，人的体质也发生诸多变化，药材资源又如此紧缺，大剂量经方真的适合今天的中国人吗？
 
    可喜的是，最近传来将要开展中药量-效评价关系研究的消息，虽然这项研究注定要面临诸多困难，但我们希望，它能给我们带来一些实实在在的科学证据，给这项讨论画上圆满句点。