退出药品价格315网O2O平台申请公函范本

申请企业：（填写完整的企业全称）

合同签订日期：（入驻的时候签订的合同日期）

退出原因：（详细描述为什么要退出）

接收退回押金对公账号信息
账户名：（一般账户和基本账户都可以，账户名称与营业执照上一致）
账号：（对公账户账号）
开户行：（开设账户的银行信息）

企业盖章：（企业工商备案章）
法人签字：（法人手写签字，或工商备案法人章）
申请日期：（提交申请当日）