陈建国：医改中要高度重视腐败对制度的腐蚀和影响
12月23日上午，十一届全国人大常委会第十八次会议举行分组会，审议国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告。
陈建国(全国人大内务司法委员会副主任委员)说，我结合在宁夏工作的实际谈四点意见：
第一，医药卫生体制改革关系人民的健康幸福。党中央、国务院高度重视，各省、自治区都在积极探索，中央的《意见》和国务院的《实施方案》都很好，前一段的改革取得了积极成效，应该给予充分肯定。张平同志的报告做了较为详细的阐述，我赞成这个报告。
第二，对医药卫生体制改革既要有对人民群众高度负责的责任感和紧迫感，同时对医改的艰巨性、复杂性和难度性有充分的认识和足够的估计，制定的方案不可急于求成，也不能面面俱到，不能理想化。比如报告中提到“村医”的问题，这个问题涉及面太大了，过去叫“赤脚医生”，他们不行医的时候还要下地干活。今后也不能把村医由国家养起来，而是由政府买服务的方式，你提供什么公共服务，我就给你什么补偿。另外，村医的水平参差不齐，不能靠村医看病。村医主要是提供公共性服务、搞保健和常见的小病。
第三，基本药物制度问题。药品价格贵，主要是流通环节问题比较多，应该引起高度重视。现在生产企业、药厂并没有形成暴利，医生有“加价”问题、“开大药方”问题，但主要问题在流通环节。“药商”是有关系的才能拿到经营权的，有的实行“代理制”，客观上形成了在一个地区的垄断，这个问题不突破，药品价值虚高的问题难以解决。现在基本药物制度允许增加一些地方药物，应该在名录中多增加一些中医药。现在一个突出的问题是国家的指导价比地方实际采购的价格高。 建议国家把“指导价”改为“最高限价”。同时对生产基本药物的企业在税收、金融方面给予支持，以便进一步把“基本药物”生产搞上去，把价格降下来。总之，招标采购必须找药品生产企业，决不能找药商，不找药商，才能把药品价格降下来。
第四，高度重视腐败对医药卫生体制改革的干扰，在制度设计上要有效的监督和规避。比如药品招标在宁夏实行四年了，开始两年还可以，后来供货企业采取多种手段贿赂单位和个人，逼迫我们把招标的方式由少数人改为专家集团随机抽取的方式，自治区药招办主任每两年就要轮换。所以，在制度设计上一定要高度重视腐败对改革的腐蚀和影响，有些制度本来很好，但经不起腐蚀。比如教育部门的招生办，原来宁夏的招生办主任本质不错，但是工作时间太长，就有人千方百计贿赂他，最后出事了。这就是当下的一个实际情况，这个问题在医改过程中要高度重视，否则就难以保证不出问题。如果不注意、不重视，一个好的制度搞几年之后就走样了。
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医药代表说：不是我
他们“喊冤”,称真正与医院结成“战略合作关系”的是一些实力雄厚的大医药企业
制药企业派出或雇用的药品推广人员被称为“医药代表”，目前全国有医药代表200余万之众。近日，四川、广西、河北、福建等地的多位医药代表向“新华视点”记者“实话实说”，曝光了药品进医院流程中价格不断翻番的内幕。
一张药价上涨“流程图”
广西桂林一家药企的医药代表张锋举治疗妇科疾病的藏药二十五味鬼臼丸为例，“画”出一张药价上涨“流程图”：
这种药每盒从药厂卖到一级代理商(全国总代理)的价钱为20元；全国总代理将其转卖到各地二级代理商(多数为私人承包)的价钱为30元；二级代理商卖给医药公司的价钱摇身一变就成了80元，其中50元钱的差价包括给医生的处方费25元至30元，药房统计员的统方费2元至3元，还有给医药代表的提成3元至8元，其余10元左右为二级代理商自留利润。医药公司卖给医院的价钱为85元，其中5元为医药公司中介搭桥费用。而医院最后卖给患者的价钱为98元。价钱较之成本已翻了两番多。
他说，药品通过各级代理层层加价的环节很难从中一刀砍断。因为药厂把药生产出来后要在短时间内推向全国市场，自身不具备全面铺开的完备销售渠道，只能将利益分包给各级代理商，自身靠销量上升积累利润。这样的利益链条已经“产业化”“社会化”了。
医药代表的“公关法宝”
回扣是医药代表进行“公关”活动的重要“法宝”，也早就是“业内惯例”。原在河北石家庄制药集团工作的医药代表黄英向记者介绍了这一“惯例”的“流程”：
医院与药业公司结算货款，一般是每月或者每季度一次。医药代表会经常与医生联系，一般情况下，医生在开完一批处方药品后，医药代表就会按时兑现回扣，也有的是按月结算兑现回扣。回扣都以现金方式返还，由医药代表先行垫付，等医院将药款支付给医药公司后，医药代表再向公司支取回扣。而回扣的支取方式则是用电话发票、餐饮发票等冲抵。为向公司冲抵回扣款，医药代表们有时还得去购买假发票。
但回扣并不是唯一的“法宝”，“感情公关”有时显得更为重要。四川某企业的医药代表丁亮说：“不少医生刚开始对我们这些医药代表内心有抵触情绪，觉得只是利益关系。我们就从建立感情入手，比如帮他们的亲戚安排工作，带他们的小孩节假日外出玩耍购物；他们的结婚纪念日、生日等，我们都记在备忘录上，礼物都是精心准备、恰到好处的。慢慢地很多医生和我们就成了朋友，对我们的药也会格外关照。”
张锋说，广西和福建是他业务最集中的两个地方，这几年他就帮这两地的好几个医生家里请了负责而能干的保姆，工资由公司结算。
丁亮说，现在的医生非常谨慎，如果不是长期合作的医药企业，医药代表需要通过长时间的感情投入才会慢慢获得医生的信任。哪个医生喜欢喝酒、抽烟，哪个医生喜欢打牌，哪个医生喜欢洗桑拿，这些都是医药代表需要掌握的。只要投其所好，对“症”下“药”，就没有攻不破的堡垒。
谁是医药腐败之源？
对于医药代表是医药腐败的源头这种说法，他们感到“冤枉”。张锋说，一般医药代表只能接触到医院普通医生，真正与医院结成“战略合作关系”的是一些实力雄厚的大医药企业。一些医院科室装修，这些企业都会主动提出承担装修费用，医院添置新的进口医疗设备，企业也乐于赞助。
这种“战略合作关系”是双方的，一个愿打，一个愿挨。丁亮透露，药品要想进入医院，“门槛费”少则1万元，新药、禁忌药的“门槛费”则没有上限，平均得花个三五万元。名目繁多的“门槛”费用包括投标企业预交数万元的保证金，中标企业要交纳风险金，还有各种杂费，如管理费、入围费、专家评审费、药品质量检验费、会务费、场租费等，以上费用最终都会通过药价的上涨而转嫁给患者。
医药代表们说，为了迎合医疗机构的“喜好”，预留回扣空间，减少招标带来的影响，药企往往热衷于打“合资牌”“新药牌”，即把便宜的国产药换个名称、改个包装，就成了合资药和新药，价格也随之翻番，这在业内早已是公开的秘密。
他们认为，生产企业、医药代表、代理商、医院、医生，环环相扣，很难说清谁是医药腐败之源。药价虚高，是各方合力“推”上去的。
医药代表看集中招标采购制度
记者采访的这些医药代表们表示，他们对医药腐败“也是深恶痛绝的”，对自己成了腐败的“帮凶”感到愧疚。他们认为，要从根本上解决医药腐败、药价虚高问题，必须打破医药不分家、“以药养医”的现行格局。
张锋说，集中招标采购制度无疑是值得信赖的，一些地方的成功经验都可以证明这一点。但此举并没有彻底解决医药不分家、“以药养医”问题，老百姓仍然会身陷看病贵的困局。
他说，医疗机构被推入市场后，国家投入很少，而医疗技术服务费过低这个老、大、难问题又没有得到解决，医院在很大程度上靠卖药生存，不提高卖药收入很难运转。在“以药养医”体制下，医院有维持生存和追求利润最大化的内在动力，药品低价进、高价出就势所必然了。
黄英说，招标采购的目的之一是削减医疗机构的不合理利润，但是，目前多数招标由医院主导，即使委托中介机构组织，投标规则也由医疗机构制定，“左手砍右手，狠得下心吗？”
他们认为，如果不能建立起一种科学、合理的对医疗机构的补偿机制，就不能从根本上解决“以药养医”问题，仅仅通过行政命令手段包括药品集中招标来解决药价虚高问题，即使取得一些成效，也只是暂时的、表面的。
张锋建议，有关部门应在科学合理地评估药品生产、销售、研制等成本基础上，按“药品差比定价规则”确定全国统一代表药品的品规和价格，挤干药品定价中的水分。
(为尊重当事人意愿，本文提及的医药代表采用了化名)
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