医保机构在医院面前缺乏“话语权”

　　医保机构与公立医院的议价能力亟待提高

　　公立医院推诿医保病人、过度医疗等行为久遭诟病，根本原因是作为付费方的医保机构力量不够强大，无法起到医疗费用“看门人”的作用，不能有效监督制约公立大医院的诊疗行为，医保机构在公立大医院面前缺乏平等的谈判能力，也使得患者在与医院发生纠纷时，没有可以依赖的力量。专家建议，应该进一步提高医疗保险支付水平，改革支付方式，使医保机构真正拥有规范医疗机构行为、控制医疗费用的权力。

　　--推诿医保病人成公立大医院现象，暴露医保制度存问题

　　近来，保定、上海等多地发生公立医院推诿医保病人的情况，医保病人住不了院，甚至动员治疗了一半的医保病人先出院，“等有了医保额度再住进来”。

　　山东省千佛山医院肾内科主任许冬梅说，医保部门对医院实行“总额预付”，而医保病人越来越多，医保资金不够用。比如一个尿毒症患者，医保每年只报销5.5万元，而实际发生的医疗费用一年差不多10万元，这意味着每接收一个尿毒症的医保患者，医院要倒贴4万多元。而每年医院因接收医保病人要补贴几千万元。

　　为了控制费用，济南一些医院提出，当期医保资金用完后，不准接收新的医保病人，哪个科室接收，由哪个科室承担病人的医疗费用。“干了活，不但拿不到钱，还要往里赔钱，谁还敢接这样的病人?”济南一家三甲医院一名外科医生抱怨。

　　据了解，去年济南有270名医保病人被医院拒收。济南市社保局有关负责人分析，一般花费高的、病重的医保病人容易被拒，因为医保部门对医院考核人均次费用，假如人均次费用指标为1万元，而病人需要花2万元，医院就不愿接，宁愿去接那些小病，本来8000元就能治好，让他花到1万元，医院不就挣钱了?

　　一方面医保资金不够用，另一方面，有限的医保资金又在被滥用。记者在山东等地调查发现，有些患者仅为了作个检查就住院，因为城镇居民医保只报销住院费用，不报销门诊费用；还有的医保病人大量开药，“医保的钱不用白不用，自己不用就让别人给用了”“不生病少生病本来是给国家作贡献了，也没什么好处”。

　　山东大学齐鲁医院采购处处长谢力认为，当前的医保制度设计存在严重问题，不鼓励医保病人少得病、少看病，谁不开药谁吃亏，造成了有限的医保资金被低效使用，而真正需要治疗的病人却因资金不足而被拒收。