广东省医疗保障信用管理办法(试行)

广东省医疗保障局关于印发《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》的通知

粤医保规〔2023〕8号

各地级以上市医疗保障局：

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）等的要求，建立健全医疗保障信用管理体系，构建以信用为基础的新型监管机制，根据有关法律、行政法规、规章和《广东省社会信用条例》，结合本省实际，省医保局制定了《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

广东省医疗保障局

2023年12月22日

广东省医疗保障信用管理办法（试行）

第一章　总　则

第一条　为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据有关法律、行政法规、规章和《广东省社会信用条例》，结合本省实际，制定本办法。

第二条　本办法适用于本省行政区域内医疗保障领域的信用信息管理、信用承诺、信用评价、信用应用、守信激励与失信惩戒、信用修复、信用主体权益保护等活动。

第三条　本办法所称医疗保障信用，是指信用主体在参与医疗保障活动中履行法定义务和约定义务的状态。

本办法所称医疗保障信用信息，是指医疗保障行政部门和经办机构在履行法定职责、提供公共服务过程中产生和获取的，可以用于识别、分析、判断信用主体医疗保障信用的客观数据和资料。属于国家和省规定的公共信用信息范畴，适用相关法律、法规、规章等的规定。

本办法所称医疗保障信用评价，是指医疗保障部门依据医疗保障信用信息，运用医疗保障信用评价规则，对信用主体的信用进行评价，确定医疗保障信用等级的管理活动。

本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障部门依法依规对信用主体的医疗保障信用进行评价，以医疗保障信用评价结果、失信行为认定情况等信用主体的信用状况为依据，对医疗保障信用主体实施差异化管理，实施守信激励和失信惩戒措施的活动。

本办法所称信用修复，是指信用主体为积极改善自身信用状况，在主动纠正失信行为、履行相关义务、消除不良社会影响后，按照规定程序向认定失信行为的医疗保障部门提出申请，由认定单位按照有关规定停止其失信记录公示和恢复其信用状态的行为。

第四条　本办法所称医疗保障信用主体（简称信用主体）分为机构和个人两类：

（一）机构类信用主体：

1. 医疗保障定点医疗机构；

2. 医疗保障定点零售药店；

3. 基本医疗保险参保单位；

4. 其他参与医疗保障活动的企业。

（二）个人类信用主体：

1. 提供医疗保障服务的医师、药师等专业人员；

2. 机构类信用主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员；

3. 基本医疗保险参保人员；

4. 其他参与医疗保障活动的个人。

第五条　医疗保障信用管理应当遵循依法行政、公平公正、统一规范、审慎适当的原则，坚持政府主导、社会共治、自我约束，坚持激励与惩戒相结合。应当维护信用主体的合法权益。

第六条　省医疗保障局统筹全省医疗保障信用管理工作，负责指导、协调推进全省医疗保障信用管理工作，建立省医疗保障信用管理制度，配套制定医疗保障信用信息目录、信用评价规则、信用修复办法等规范，依托国家医保信息平台建设省医疗保障信用信息系统，并按相关规定同省公共信用信息平台交换公共信用信息。

市、县（区）医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障信用管理工作，负责本级医疗保障信用信息管理、信用评价、信用信息应用、信用奖惩、信用修复，并按相关规定同公共信用信息平台交换公共信用信息。

各级医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作。可聘请经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（统称评价机构）协助开展信用主体的信用评价工作。